• USD Бирж 79.22 +-2.73
  • EUR Бирж 93.07 +-2.71
  • CNY Бирж 11.78 +-0.38
  • АЛРОСА ао 74.09 +-0.74
  • СевСт-ао 1072 -4.6
  • ГАЗПРОМ ао 160.19 -1.11
  • ГМКНорНик 19236 -136
  • ЛУКОЙЛ 4157.5 -42.5
  • НЛМК ао 181.48 -0.32
  • Роснефть 373.95 -0.4
  • Сбербанк 208.58 -0.7
  • Сургнфгз 34.135 -0.13
  • Татнфт 3ао 423 -2.9
  • USD ЦБ 77.55 76.46
  • EUR ЦБ 91.26 90.36
Светлана Петрова
Экзамен для системы
Первый год работы национального проекта «Здравоохранение» завершился неслабым экзаменом — экстренная ситуация с коронавирусом устроила для системы настоящую проверку на прочность. Профильный национальный проект, подпроекты и специальные программы — все, что мы анализировали, оценивали, критиковали — в одночасье стало понятно и прозрачно. Какие выводы отрасль сделает из этого, какие векторы определит на перспективу? Очевидно одно: грамотный анализ ситуации сейчас поможет выстроить эффективную работу на будущее.
Национальный проект «Здравоохранение» реализуется в рамках указа президента Р Ф Владимира Путина от 7 мая 2018 года. В нем восемь подразделов — федеральных проектов: «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», «Борьба с онкологическими заболеваниями», «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям», «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий», «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)» и «Развитие экспорта медицинских услуг». Паспорт нацпроекта утвержден 3 сентября 2018 года президиумом Совета при президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, реализация началась 1 января 2019 года. Куратор нацпроекта — вице-премьер РФ, руководитель — министр здравоохранения РФ.
Основными целями нацпроекта провозглашены ликвидация кадрового дефицита в медорганизациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; обеспечение охвата всех граждан профилактическими осмотрами не реже одного раза в год; повышение доступности и качества первичной медпомощи (в т. ч. в отдаленных местностях).
В рамках нацпроекта, как уточняют в ТАСС, предполагается завершить формирование сети национальных медицинских исследовательских центров — к 2024 году она должна насчитывать не менее 27 центров. Во всех регионах образовать сеть центров амбулаторной онкологической помощи, обеспечивающих своевременность и комфортность прохождения диагностических процедур. Создать федеральные центры протонной терапии (для онкобольных). Развить профилактическое направление в педиатрии. Обучить не менее 10 тыс. врачей-специалистов по профилям «акушерство и гинекология», «неонатология» и «анестезиология и реаниматология» (в 2019—2024 годах). Повсеместно внедрить процедуру аккредитации медицинских специалистов (к 2024 году). Обеспечить гражданам в личном кабинете «Мое здоровье» на едином портале госуслуг доступ к записи на прием к врачу, получению сведений об оказанных медуслугах и электронным медицинским документам (к концу 2024 года).
Планируется, что уже в 2021 году в России во всех без исключения городах с населением более 100 тыс. человек будут медицинские организации, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Также в рамках нацпроекта экспорт медицинских услуг вырастет в четыре раза: с 250 млн до 1 млрд долларов.
Всего на реализацию нацпроекта «Здравоохранение» планируется потратить в 2019—2024 годах 1 трлн 725,8 млрд рублей, из них 969 млрд руб. — на федеральный проект по борьбе с онкозаболеваниями. Из федерального бюджета на нацпроект будет направлено 1 трлн 366,7 млрд рублей, из бюджетов субъектов РФ — 265 млрд рублей, из государственных внебюджетных фондов — 94 млрд рублей, из внебюджетных источников 100 млн рублей.
Пример Петербурга
По информации городского Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга город участвует в реализации 7 региональных проектов нацпроекта «Здравоохранение»: «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», «Борьба с онкологическими заболеваниями», «Программа развития детского здравоохранения Санкт-Петербурга, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям», «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ) Санкт-Петербурга» и «Развитие экспорта медицинских услуг».
Общий объем финансирования составил 4,664 млрд рублей, в том числе 3,528 млрд рублей — средства бюджета Санкт-Петербурга, 1,135 млрд рублей — средства федерального бюджета. В 2019 году Петербург полностью освоил средства на реализацию национального проекта «Здравоохранение».
В 2019 году практически завершено переоснащение и дооснащение медицинским оборудованием региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений и учреждений, оказывающих помощь больным онкологическими заболеваниями, осуществлена закупка лекарственных средств для льготных категорий граждан, проведена диспансеризация более чем 2,4 млн взрослого и детского населения, медицинские организации продолжают оснащаться современным информационно-коммуникационным оборудованием для формирования единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения. Кроме того, проводятся и иные мероприятия, которые повысят доступность и качество медицинской помощи, оказываемой населению Санкт-Петербурга. «Финансирование региональных проектов из федерального бюджета в 2020 году по сравнению с 2019 увеличилось в два раза — до 2,1 млрд рублей. Расходы регионального бюджета в рамках нацпроекта „Здравоохранение“ составят более 3 млрд рублей», — отмечает председатель комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Дмитрий Лисовец.
Четкие приоритеты
В основе программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» на 2019−2024 годы предусмотрено три индикатора. Первый — доля злокачественных новообразований, выявленных на ранних (I-II) стадиях. Плановое значение на 2019 год по этому показателю был намечен на уровне 55,7%. Второй критерий — удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете пять лет и более. Плановое значение на 2019 год — 56,0%. Третий критерий — одногодичная летальность больных со ЗНО (умерли в течение первого года с момента установления диагноза из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году). Плановое значение на 2019 год — 21,0%. «Целевые индикаторы, предусмотренные данной программой, можно считать достигнутыми (пока Комитет руководствуется оперативными данными по достижению этих показателей)», — говорит Дмитрий Лисовец.
Важным итогом этой работы стало укрепление материально-технической базы онкослужбы. В рамках реализации программы по онкологии на 2019 год открыты восемь центров амбулаторной онкологической помощи. Кроме того, в рамках Соглашения по переоснащению медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, дооснащено 7 медицинских организаций. В общей сложности медучреждения получили 133 единицы медицинского оборудования на сумму 533,4 млн рублей.
Вся техника установлена на местах и работает.
Переоснащение в 2019 году стало одним из ключевых параметров перезагрузки и в кардиологии. В рамках программы в 2019—2024 годах эта работа затронет 14 региональных сосудистых центров (РСЦ) и первичных сосудистых отделений (далее — ПСО) в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти Санкт‑Петербурга. На эти цели бюджету Санкт-Петербурга из федерального бюджета в 2019 году было выделено 213 679, 1 тыс. рублей. Ещё 377 000,4 тыс. рублей на эти цели добавил региональный бюджет. За счет этих денег закуплено 253 единицы медицинского оборудования, в том числе для ранней медицинской реабилитации, аппараты для искусственной вентиляции легких, диагностические комплексы для ультразвуковых исследований экспертного класса с возможностью исследования брахиоцефальных сосудов, аорты, нижней полой вены, выполнения транскраниальных исследований, трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, микроскопы операционные.
На переднем крае
Эксперты Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) подсчитали: ежегодно в первичное звено население РФ обращается более 1 млрд раз. Если в онкологии и лечении сердечно-сосудистых заболеваний после того, как они получили поддержку на государственном уровне, ситуация стала налаживаться, то в первичке пока дела обстоят не так хорошо. На совещании по вопросам совершенствования первичного звена медпомощи в августе 2019 года Владимир Путин дал очень жесткую оценку и поставил четкие сроки для исправления ситуации. И строгость подхода в данном случае — вещь оправданная и необходимая. Ведь, если первичное звено будет в хорошем состоянии, многие системные проблемы в здравоохранении можно будет решить, что называется, «на подходе», в превентивном порядке. «Успех системы здравоохранения зависит не столько от высокотехнологичной помощи, сколько от первичной помощи», — комментирует генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Виталий Омельяновский.
Первичная помощь в системе здравоохранения — одно из самых «экономичных» направлений. Инновации в разработке лекарственных препаратов — это дорого. Инновации медицинских технологий — дорого. А инновации в организационных технологиях дают экономию затрат. «Более того, без них мы никогда не изменим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, не обеспечим адекватную маршрутизацию пациента внутри оказания онкологической помощи. Есть группы заболеваний, где организационные факторы не так важны. А есть заболевания, где они критичны», — подчеркивает Виталий Омельяновский. Он убежден: только правильное внедрение организационных технологий позволяет обеспечить доступность медицинской помощи и её качество.
Есть группы заболеваний, где организационные факторы не так важны. А есть заболевания, где они критичны.
— Виталий Омельяновский
В Петербурге первый уровень системы медпомощи представлен поликлиниками и центрами общей врачебной практики. «Сеть амбулаторно-поликлинических учреждений Петербурга сбалансирована, за исключением районов-новостроек. Недостаток взрослых поликлиник компенсируется открытием отделений общей врачебной практики», — говорят в комитете по здравоохранению. Сеть расширяется в том числе и за счет частных медицинских организаций, которые работают в системе ОМС. Ежегодно на центры общеврачебной практики приходится более 50 млн посещений жителей города. Всего в Петербурге в системе обязательного медицинского страхования работают 98 центров (кабинетов, отделений) общей врачебной практики медицинских организаций (государственных и частных).
По итогам прошлогоднего августовского совещания у президента 9 октября 2019 года вышло постановление правительства РФ «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения РФ и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации звена здравоохранения». В документе изложены основные принципы модернизации первичного звена здравоохранения, которыми должны руководствоваться все субъекты РФ при разработке региональных программ.
В частности, согласно этому документу регионы должны оценить степень износа медицинского оборудования, транспортных средств, зданий, разработки схем оптимального территориального планирования размещения медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, дефицит кадров в первичном звене, уровня и структуры заработной платы медицинских работников, эффективности применяемых систем оплаты труда. По этим критериям Петербург выглядит не лучше и не хуже других регионов РФ. Так, сегодня городу не хватает 612 участковых терапевтов, 120 участковых педиатров, 108 врачей общей практики. Но следует отметить, что, несмотря на существующий дефицит кадров в первичном звене здравоохранения, ежегодно число врачей, участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики возрастает. Так, в 2010 году в городе работали 2369 врачей, в 2018 году — уже 2798 врачей.
Несмотря на существующий дефицит кадров в первичном звене здравоохранения, ежегодно число врачей, участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики возрастает.
— Эксперт СЗ
Согласно ст. 10 федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», одним из важных критериев доступности и качества медпомощи является приближенность к месту жительства. Правительство Петербурга по этому поводу даже выпустило специальное постановление в 2017 году «Об утверждении нормативов градостроительного проектирования Санкт-Петербурга», где одним из ключевых параметров являются нормативы обеспеченности населения амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Суммарно для всех АПУ норматив составляет 26,33 посещений в смену на 1 тысячу жителей. Мощность (плановое число посещений в смену) подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях за 2018 год составляет 141 503 посещений в смену (на 1 тысячу населения 26,4), что в целом соответствует нормативу.
Наряду с госучреждениями, в реализации программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в настоящее время участвуют 146 медицинских организаций негосударственной формы собственности. Проект «Полис.Участковые врачи» группы клиник «Евромед» даже был победителем конкурса лучших проектов государственно-частного взаимодействия по первичной медико-санитарной помощи.
Здравый смысл как инновация
Если в официальных ответах профильного ведомства все гладко и хорошо, то экспертные оценки дают немного другую картинку. В частности, эксперты ВШОУЗ не склонны видеть радужные перспективы в решении кадровых вопросов здравоохранения: в бюджете ФОМС на 2020 год на решение проблемы кадрового дефицита в первичном звене заложено только 18 млрд рублей. По мнению руководителя ВШОУЗ Гузели Улумбековой, этих средств явно недостаточно: они не предусматривают увеличение оплаты труда медработников. По расчетам ВШОУЗ, на ликвидацию дефицита 36,7 тысяч врачей участковой службы, 65,7 тысяч представителей среднего медперсонала, работающих с ними, и 20 тысяч фельдшеров — с учетом индексации их зарплаты — потребуется не менее 165 млрд рублей ежегодно. И это без учета покрытия дефицита узких специалистов.
Но есть и другая точка зрения. Ещё в 2015 году на Петербургском международном экономическом форуме Татьяна Голикова, тогда ещё в статусе главы Счетной палаты РФ, заявила, что нет смысла увеличивать финансирование социальной сферы, так как более 20% финансирования расходуется неэффективно. С ней солидарен заведующий кафедрой гематологии и гериатрии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Павел Воробьев: «Если считать все деньги, которые „крутятся“ в здравоохранении — они составляют под 10% ВВП. У нас очень дорогостоящее здравоохранение, впору сравнить его с американским. Вопрос в том, куда и как эти деньги тратятся. Если закупать оборудование по цене в три, а иногда и в 10 раз выше справедливой стоимости, никаких денег не хватит». По словам эксперта, в некоторых регионах до 95% средств уходят «мимо медицины»: «Источники финансирования у нас многочисленны: государственный бюджет (не забудем тут про Роспотребнадзор, через который двигаются и лекарства, например — прививки), бюджет пенсионного фонда, бюджеты регионов, отчисления работодателей на ОМС, оплата из кармана пациента, ДМС, оплата медицинской помощи в частных организациях (например — в РЖД), благотворительные фонды. Например, деньги пенсионного фонда на оплату лекарств и путевок сливают в карман людям».
Эксперты в регионах ещё более резки в своих оценках. Так, социальный технолог из Курска Роман Алехин отмечает: «К сожалению, здравоохранение Курской области за последний год по многим параметрам просто остановилось, а по некоторым — откатилось назад». По словам эксперта, виной всему целый комплекс накопившихся проблем, которые не решались годами: ФАП, устаревшая инфраструктура, дефицит кадров. «Главная проблема — в регионе нет системной, последовательной стратегии развития здравоохранения. По сути, вся система работает даже не на латание дыр, а на тушение пожаров. Одна из главных проблем, которая не решается — качество детской медицинской помощи. Сегодня большинство родителей при более-менее серьезном заболевании, не могут получить медпомощь в регионе и едут или в соседние города — Белгород, Орёл или в Москву. В Курской области нет нормальной многопрофильной областной больницы, а есть две отдельно стоящих в разных частях города больницы, которые разместились в приспособленных зданиях. Минздрав Р Ф в курсе этой проблемы и готов был выделить деньги ещё несколько лет назад. Но этот процесс остановился опять из-за проблем на региональном уровне: то место найти не могли, то проект сделали такой, что Минздрав был сильно им удивлен и даже уменьшил финансирование почти на 2 млрд рублей». По мнению Романа Алехина, главная причина сложившейся ситуации — низкий уровень квалификации в вопросах управления у некоторых руководителей здравоохранения. Отсутствие стратегического мышления, незнание основ менеджмента и маркетинга. «Что говорить о новых методах управления: проектные или бережливых технологиях! В них многие руководители видят только атрибуты, но даже не понимают и не хотят вникать в суть и выстраивать процессы по существу», — резюмирует он.
Главная проблема — в регионе нет системной, последовательной стратегии развития здравоохранения. По сути, вся система работает даже не на латание дыр, а на тушение пожаров.
— Роман Алёхин
«Нацпроект подразумевает вливание в систему денег, что само по себе является положительным моментом. Но система должна быть подготовлена, чтобы деньги были использованы рационально. Поэтому, когда мы говорим о первом годе реализации нацпроекта, я не думаю, что можно услышать какие-то результаты в тех KPI, которые анонсирует президент и правительство. Мероприятия — это промежуточные точки, инфраструктурные изменения, финансовые изменения, через которые должна пройти система, чтобы через какое-то время выстроились все задачи, которые стоят перед нацпроектами. Позитивные моменты в связи с началом нацпроекта: сам факт того, что нацпроект стартовал — это хорошо. В рамках нацпроекта началось переоснащение системы. Появляются новые центры, кадры. Система начала меняться. И это плюс. Но результаты, ощутимые от всех этих перемен, мы сможем получить только через какое-то время», — поясняет Виталий Омельяновский.
По итогам 2020 года проблемы, выявленные в 2019 году, не уйдут, добавится еще история с эпидемией COVID-19. Когда приходят деньги, регион должен понимать, куда их потратить. Как потратить, где нужнее эти деньги, а где они избыточны. И это перекликается не только с тем, что мы не умеем адекватно расходовать деньги, которые идут в рамках нацпроекта. Это перекликается с тем, что система здравоохранения требует аналитического и стратегического подхода. У нас же сегодня, к сожалению, акцент больше делается на тактику. То есть, распределению денег должен предшествовать анализ. Данные на сегодняшний день аккумулированы у Минздрава, МИАЦов и территориальных фондов ОМС. Как показывает практика, эти структуры не достаточно плотно взаимодействуют между собой. «И это порождает проблемы, о которых мы говорим», — считает Виталий Омельяновский. Страдает аналитика, страдает план реализации здравоохранения в регионе. Отсутствие такой системной работы не позволяет принимать эффективные управленческие решения. Не хватает именно вот этого информационно-аналитического блока, основанного на статистике. Но сегодня выстраивается вертикально интегрированная система. Сбор информации будет идти не от вторичных, третичных ресурсов, а от первичных источников. И это позволит сделать нам более четкий анализ того, что происходит в системе здравоохранения сейчас, и выработать план на перспективу.
«С моей точки зрения, мы немного увлеклись высокотехнологичной медицинской помощью, увлеклись инновациями. А рутинным технологиям в рамках организации медпомощи уделяется недостаточное внимание. ВОЗ очень большой акцент делает именно на организационные технологии, которые порой стоят не таких больших денег, а результат от них может быть очень ощутимым. В рамках наших консультаций, которые мы проводим с регионами мы даем рекомендации, и часто они бывают достаточно успешными», — говорит Виталий Омельяновский.
Оздоровительные процедуры
Коронавирус стал лакмусовой бумажкой — все, о чем было много разговоров, споров и дискуссий, стало в одночасье явно и очевидно. Главный врач больницы № 122 им. А. Г. Соколова Яков Накатис считает, что главное при принятии решений — правильно оценить соотношение риска и пользы: «С середины мая наша больница открывается как инфекционная. Мы перепрофилированы под COVID-19. Плановое оказание медицинской помощи практически прекращено. Но если это касается онкологической помощи, если пациенту назначено хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, и пациент к операции подготовился и обследован на вирус, то его можно и нужно прооперировать. Потому что онкологическое вмешательство не предусматривает отсрочки».
Особняком стоит также экстренная хирургическая помощь. «Если пациенту необходимо выполнить ангиографию, коронарографию, поставить стент — экстренная хирургическая помощь остается. А куда деваться пациенту с нарушением мозгового кровообращения, с желудочным кровотечением, с острой ангиной — то есть с экстренными ситуациями, которые не сопровождаются вирусным поражением, а идут в автономном режиме? Или больные с сочетанной формой, у которых есть вирусное поражение?» — спрашивает Яков Накатис.
Яков Накатис
Главный врач больницы № 122 им. А. Г. Соколова
Экстренная хирургическая помощь остается. А куда деваться пациенту с нарушением мозгового кровообращения, с желудочным кровотечением, с острой ангиной — то есть с экстренными ситуациями, которые не сопровождаются вирусным поражением, а идут в автономном режиме?
В больнице № 122 им. Соколова полностью в красной зоне будет хирургический блок. Там будут выполнять хирургические вмешательства пациентам, которым это требуется. «Вот, например, мы сделали 25 хирургических вмешательств, пациентам, которым откладывать операцию было нельзя. Это была или опухоль, или сосудистое поражение. На мой взгляд, это и есть критерий профессионализма в вопросах управления — принимать решения», — говорит Яков Накатис и уточняет: нынешняя ситуация — уникальна. Это новый опыт. И, когда эпидемия закончится, у врачей будет хороший материал для анализа эффективности работы системы.
Член общественного совета при Минздраве Р Ф Сергей Лазарев, комментируя судьбу нацпроекта «Здравоохранение» в сложившихся условиях, отмечает: «Нацпроект никто серьезно не пересматривал — все заняты ковидом. Все параметры и положения, которые в нацпроекте были обозначены, останутся без изменений. Пересмотрены будут статьи, касающиеся первичной медико-санитарной помощи. Часть средств, которые были выделены на эти цели, ушли на COVID-19. Поэтому какой объем средств будет направлен на первичную медико-санитарную помощь — на сегодняшний день непонятно. Это единственный параметр, который оказался в состоянии неопределенности. Все остальные показатели нацпроекта „Здравоохранение“ остаются в силе». В свете последних событий судьба модернизации первичного звена остается ещё более неопределенной — в середине мая 2020 года Минздрав России подготовил проект постановления о переносе сроков модернизации первичного звена здравоохранения на полгода. Соответствующий документ опубликован на федеральном портале проектов нормативных правовых актов.
Сергей Лазарев
Член общественного совета при Минздраве РФ
Система Семашко была разработана как мобилизационная. Как раз на случай появления вот таких ситуаций, как у нас сейчас. И мы оперативно переформатировались под условия пандемии именно за счет того ресурса, который остался от старой системы.
По словам Сергея Лазарева, главным остается вопрос практической реализации всех намеченных планов. В одном из своих выступлений министр здравоохранения Р Ф Михаил Мурашко отмечал, что система требует модернизации. «На мой взгляд, система не требует модернизации. Она требует восстановления. Хотя бы до уровня системы Семашко. Пандемия нам это и показала. Система Семашко была разработана как мобилизационная. Как раз на случай появления вот таких ситуаций, как у нас сейчас. И мы оперативно переформатировались под условия пандемии именно за счет того ресурса, который остался от старой системы. Выяснилось, что коек у нас не избыток, а недостаток, что сама организация работы врачей оставляет желать лучшего. Все законы, которые были приняты за последнее время, не работают. Они препятствуют быстрому оказанию медпомощи. В условиях пандемии мы увидели, что вся эта бюрократия излишняя. Поэтому, когда все закончится, я думаю, многие вещи будут пересмотрены. Система станет четче и мобильнее», — констатирует Сергей Лазарев.