—  Да, мы к этому уже пришли. Но зачастую при единстве целей (это громадный парадокс) участники процесса предлагают совершенно разные методы их достижения. На одну и ту же проблему взгляды профессионала, управленца и потребителя могут быть разными. И чаще всего разными и являются. Но! Позиции согласовываются, и это происходит уже сейчас.

— Многогранный вопрос. Давайте начнем вот с чего. Прежде чем внедрить что-либо хорошее, и это касается не только медицины, нужно изменить к этому процессу отношение в трех категориях участников: у лиц, принимающих решение, у лиц, выполняющих решение, и у лиц, потребляющих результат. То есть для того, чтобы все заработало четко и слаженно, мы должны достичь понимания у организаторов здравоохранения, у врачей и у пациентов. Сейчас в Российской Федерации реализуется девять федеральных проектов, относящихся к Национальному проекту здравоохранения. Три ведущих — это первичная медико-санитарная помощь, борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. И, несмотря на то, что в стране бушует эпидемия COVID-19, отрасль продолжает развиваться. Это, может быть, не так ярко видно публично, поскольку люди просто работают и честно делают свое дело, но и сосудистые центры открываются, и логистика работы совершенствуется, и национальные медицинские исследовательские центры, возглавляемые Сергеем Анатольевичем Бойцовым и Евгением Владимировичем Шляхто, продолжают курировать регионы, сталкиваясь со сложностями, проблемами, задержками, и вопреки сложностям успевают заниматься разработкой необходимого количества клинических рекомендаций лечения основных неинфекционных сердечно-сосудистых заболеваний и, что немаловажно, переводом этих клинических рекомендаций в стандарты оказания медицинской помощи по профилю. Эта работа велась планомерно и будет вестись дальше, несмотря ни на какие сложности.

— Это отношение перестраивается, но с огромным трудом. Пациент ожидает от врача легкого и незатратного со всех сторон решения проблемы со здоровьем, он хочет, чтобы было как в фильме «Бриллиантовая рука»: «Достаточно одной таблэтки!». Принял, желательно 1 раз, и чтобы все проблемы долой. Так не бывает! Всегда необходимы усилия всех участников процесса — и системы здравоохранения, и пациента. Система развивается! То, что раньше считалось эксклюзивом, сейчас делается по дежурству: пациента доставляют с стационар, делают коронароангиографию, стентируют пораженный сосуд. Это действительно так, и к этому быстро привыкаешь, как к данности, но ведь мы помним, как было, и нам есть с чем сравнить.

— В следующем году нужно очень сильно задуматься о том, что может сделать сам пациент. Я ведь не зря сказал о трех участниках процесса: организаторы здравоохранения, врачи и пациенты. Если вы посмотрите на материалы ВОЗ, там тоже выделены эти участники для достижения общей цели. Государство свою часть выполняет: открывает сосудистые центры, развивает санавиацию, оснащает службы скорой медицинской помощи, реабилитационно-восстановительные учреждения различными новыми приборами. Есть осознание этой задачи со стороны руководства и врачей. Этот компонент заработал. Теперь огромное внимание уделяется укреплению общественного здоровья. Реализуется федеральный проект. Что толку от терпеливого ожидания, когда у пациента разовьется критический атеросклероз коронарного сосуда и он попадет на операционный стол? Ведь гораздо приятнее, чтобы пациент на операционный стол не попал. А для этого пациенту нужно предпринять какие-то титанические усилия над собой, потому что привык он есть соленое, жареное, жирное, сразу целиком поросенка за обедом, а не 200 грамм нежирного мяса.

— Между быть здоровым и быть счастливым — знак равенства. Вспомните определение, данное ВОЗ: «Здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия». Если выпадает любой из компонентов — это уже не здоровье.

— Невозможно не трогать его застарелых привычек. Вы сами, собственно, ответили на свой вопрос. Врач в настоящее время с пациентом должен договариваться, рассказывать ему о перспективах его дальнейшей жизни, о возможных способах коррекции и предложить изменить образ жизни. Нужно просто поменять радость в жизни, потому что для кого-то съеденный целиком поросенок — это удовлетворение целой цепи интересов: с одной стороны, набить желудок, с другой — похвастаться перед друзьями, что, вот, в меня вмещается целый поросенок, с третьей стороны — это просто вкусно. И в этой связи нужно договариваться с пациентом и в процессе общения менять систему ценностей и приоритетов. То есть, например, почему мы в ряде случаев достаточно много курим? Потому что в годы моего детства положительные герои, будь то ковбои в вестернах или солдаты Красной армии в годы Великой Отечественной войны, после череды совершенных подвигов выкуривали сигарету. У нас сформировался такой образ успешности, мужской силы, независимости в виде выкуренной сигареты или трубки. Этот образ надо менять. Успех — это здоровье, а вредная привычка не признак успеха, а проблема, которую нужно решать. И невозможно, как прапорщик в армии, приказать: «Поезд, стой, раз-два». Не получится — поезд по инерции пролетит еще километров пять.

— Конечно есть, это мои любимые пожилые люди. Если вы обратите внимание, все мы говорим о том, что нормальное давление должно быть 120 на 80. Для снижения давления нужно ограничить потребление соли, в жестком виде начать профилактику сердечно-сосудистых осложнений через снижение уровня холестерина и в том числе с помощью агрессивной медикаментозной терапии. Все это отлично. Но не очень работает у пожилых пациентов. Понимаете, если мы сделаем пожилому человеку давление 120 на 80, то с большой вероятностью у пациента произойдет когнитивное снижение, начнет прогрессировать сосудистая деменция, а не улучшение качества и продолжительности жизни через снижение риска развития инсульта. То же самое с холестерином. Самое удивительное, что низкий уровень холестерина в пожилом возрасте четко ассоциируется с ухудшением качества жизни и долголетия. Плюс побочные эффекты от применяемого лекарственного воздействия. И не всегда это обоснованно, не всегда можно сразу рекомендовать тот или иной способ лечения.

— Конечно. Здесь не получается так, как в компьютерных программах, невозможно сделать перезагрузку. Мы не можем человека выключить, стереть ему мозг и включить обратно. Мы должны объяснять, формировать новую привычку. К 18 годам мы уже рабы своих привычек. Если японец родился на Украине и всю жизнь там прожил, он не знает вкуса суши и сашими, но совершенно замечательно употребляет борщ, пампушки, сало и горилку. И для того чтобы что-то в нем поменять, нужно показывать, что есть другая кухня, и она тоже может быть по-своему вкусной. Приводить какой-то положительный, заразительный пример, который заставит его изменить свои привычки.

— Понимаете, в чем дело. Все должно быть вовремя. Ничего не должно произойти раньше, и ничего не должно произойти позже. Наши европейские коллеги в своем подходе к дифференцируемой страховке сделали это вовремя относительно своей принятой и выстроенной системы. Но давайте не будем забывать, что на Западе никогда не было бесплатной медицинской помощи, это раз. Всегда за нее кто-то платит. Здоровье всегда было неким предметом ценности, и о нем заботились ровно потому, что все прекрасно понимали: когда что-нибудь случится, ты останешься один на один со своими проблемами. В каких-то странах в большей, в каких-то странах в меньшей степени, но здоровье было всегда оплачиваемо. Есть случаи, которые полностью или частично компенсировалось государством или клиниками, но в любом случае пациент всегда знал, сколько стоит его заход в тот или иной медицинский кабинет. Поэтому человек, который привык заранее планировать свою жизнь, прекрасно понимает, что даже если сейчас у него никаких проблем со здоровьем, то через 30 лет возможен инфаркт, инсульт, и нужно будет вносить определенную плату, чтобы страховка этот риск покрывала.

— Я так понимаю, что речь зашла о курении и альтернативных средствах доставки никотина в организм. В Российской Федерации исторически сложилась достаточно жесткая система борьбы с подобного рода привычками. Не надо напоминать, что много лет назад у нас очень спокойно и очень жестко боролись с наркоманией. Во всем мире переходили на какие-то альтернативные технологии, лекарственные назначения, имеющие схожее действие и тем самым снимающее с героиновой иглы. В Советском Союзе действовал какой метод? Было очень просто. Заперли, отобрали — и все. И сейчас, начав правильную, осознанную борьбу с табакокурением, мы поставили перед собой привычную категоричную цель — «ограничение и полное прекращение табакокурения и иных способов доставки никотина». Хорошо это или плохо? Если бы вы мне этот вопрос задали лет 20 назад, когда я заканчивал медицинский институт, я бы сказал: «Да вы что, курение — это зло, прекратить сразу», меня этому учили. Прожив еще 25 лет, я несколько меняю свою точку зрения. Потому что нет, к сожалению, на свете чисто белого и чисто черного. Приведу маленький пример. Мы все прекрасно знаем, что капля никотина убивает лошадь. Известный же пример? А как вы отнесетесь к тому, что в мире идет исследование, которое изучает потенциально положительные эффекты введения в организм никотина для профилактики деменции и болезни Альцгеймера? То есть невозможно однозначно сказать, что это сразу плохо, а это сразу хорошо. Можно разобрать различные способы доставки никотина и потенциальный риск каждого. Ну, например, если человек традиционно получает никотин, выкуривая сигарету. Но мы с вами прекрасно знаем, что, во-первых, сигарета сигарете рознь. Одно дело купить папиросу производства безымянного завода где-нибудь в Астраханской области, а другое — известный международный бренд, это две большие разницы. Третье дело — купить сигару, например «Ромео и Джульетта», или какой-то хороший элитный трубочный табак. Но в любом случае, и в том, и в другом, и в третьем, к человеку в организм помимо никотина, ради которого мы курим трубку, сигарету или сигару, будут попадать продукты горения, многие из которых способствуют развитию онкологических заболеваний. Итак, запретить курить? Ну, давайте запретим курить. Все равно страждущие найдут что курить, где курить, а нам понадобится отдельная структура, которая займется контролем. А это уже другие деньги, другое количество людей.