• USD Бирж 73.63 +-0.23
  • EUR Бирж 88.9 +0.3
  • CNY Бирж 11.37 --0.01
  • АЛРОСА ао 104.82 +-0.74
  • СевСт-ао 1347.4 +-18.6
  • ГАЗПРОМ ао 227.24 +-0.84
  • ГМКНорНик 26282 +-28
  • ЛУКОЙЛ 5868 +-39.5
  • НЛМК ао 220.72 +-2.8
  • Роснефть 497.7 +-6.3
  • Сбербанк 283.47 +-0.81
  • Сургнфгз 37.47 +-0.04
  • Татнфт 3ао 548.1 +-0.6
  • USD ЦБ 73.55 73.8
  • EUR ЦБ 89.25 89.65
20 декабря 2020
Жизнь как управление рисками
Редакция продолжает серию экспертных интервью. На тему качества жизни, комплаентности пациента, о принципах работы системы здравоохранения и жёсткого отказа от привычного образа жизни пациентов, имеющих проблемы с сердечно-сосудистыми заболеваниями поговорили с Розановым Александром Владимировичем, врачом-терапевтом, кандидатом медицинских наук, старшим научным сотрудником Лаборатории сердечно-сосудистого старения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ.
Александр Розанов
Старший научный сотрудник Лаборатории сердечно-сосудистого старения РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Фото: riavrn.ru
Александром Владимирович участвовал в 55 клинических исследованиях лекарственных препаратов I-IV фаз. Действительный член Premium member American Heart Association и European Society of Echocardiography. Автор исследований «Тромболитическая терапия и нейрогормональная блокада в лечении пациентов с острым инфарктом миокарда», «Оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. Культивирование наркосодержащих растений», «Радиационная безопасность пациентов и персонала при проведении рентгенологических исследований».
— Александр Владимирович, вы эксперт федерального уровня, и вопросы к вам соответствующие. Сегодня много говорится о необходимости реформы здравоохранения, о роли государства на этом пути, об ответственности врачебного сообщества и, конечно, о роли пациента. В теории все звучит слаженно, но на деле мы видим несовпадение интересов участников процесса: у каждого свои страхи, своя зона безопасности и приоритеты. Возможно ли найти баланс?
— Давайте начнем с того, что выхода у нас нет. Нам все равно нужно найти такой баланс между врачом, государством и здравоохранением. И этот процесс, по сути, уже идет. Очень активную позицию относительно соблюдения интересов врачебного сообщества занимает Леонид Михайлович Рошаль и возглавляемая им Национальная медицинская палата. Проводится большая работа Всероссийским союзом пациентов, публичное проявление которой — Всероссийские конгрессы пациентов. Кстати сказать, в этом году прошел уже одиннадцатый, и могу сказать, что при активном участии Министерства здравоохранения Российской Федерации, там также поднимались вопросы оказания медицинской помощи, но уже с точки зрения пациента. С третьей стороны, вопрос решается соответствующими профильными комитетами в органах законодательной исполнительной власти, я имею в виду Государственную Думу, — Комитетом по здравоохранению, возглавляемым Дмитрием Анатольевичем Морозовым, и Комитетом по социальной политике Совета Федерации, возглавляемым Инной Юрьевной Святенко в Совете Федерации Р Ф. Также активное участие в работе принимают Департамент здравоохранения и социального развития Правительства Российской Федерации, Администрация Президента Российской Федерации.
Работа ведется на всех уровнях. Процесс идет, он не яркий, не публичный, что, наверное, очень хорошо, но он рабочий и продуктивный. Все основные законодательные инициативы, приказы Минздрава Российской Федерации проходят через согласование в Национальной медицинской палате. Там обсуждаются все ключевые моменты, и уже НМП ведет со своими экспертными группами диалог, рассылает документы для контроля, общения, получения замечаний. Все работают четко, конкретно и последовательно.
РНИМУ им. Пирогова. Фото: medvedev.ru
— Движение с каждой из сторон есть — осталось дать время на совмещение позиций: экспертиза, нормативные вещи и реальная практика врача и пациента?
—  Да, мы к этому уже пришли. Но зачастую при единстве целей (это громадный парадокс) участники процесса предлагают совершенно разные методы их достижения. На одну и ту же проблему взгляды профессионала, управленца и потребителя могут быть разными. И чаще всего разными и являются. Но! Позиции согласовываются, и это происходит уже сейчас.
— В связи с ковидом система перегружена, многие пациенты остаются наедине со своими болезнями. И самодисциплина, и комплаентность — они выходят на первый план. Как строится работа с пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
— Многогранный вопрос. Давайте начнем вот с чего. Прежде чем внедрить что-либо хорошее, и это касается не только медицины, нужно изменить к этому процессу отношение в трех категориях участников: у лиц, принимающих решение, у лиц, выполняющих решение, и у лиц, потребляющих результат. То есть для того, чтобы все заработало четко и слаженно, мы должны достичь понимания у организаторов здравоохранения, у врачей и у пациентов. Сейчас в Российской Федерации реализуется девять федеральных проектов, относящихся к Национальному проекту здравоохранения. Три ведущих — это первичная медико-санитарная помощь, борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. И, несмотря на то, что в стране бушует эпидемия COVID-19, отрасль продолжает развиваться. Это, может быть, не так ярко видно публично, поскольку люди просто работают и честно делают свое дело, но и сосудистые центры открываются, и логистика работы совершенствуется, и национальные медицинские исследовательские центры, возглавляемые Сергеем Анатольевичем Бойцовым и Евгением Владимировичем Шляхто, продолжают курировать регионы, сталкиваясь со сложностями, проблемами, задержками, и вопреки сложностям успевают заниматься разработкой необходимого количества клинических рекомендаций лечения основных неинфекционных сердечно-сосудистых заболеваний и, что немаловажно, переводом этих клинических рекомендаций в стандарты оказания медицинской помощи по профилю. Эта работа велась планомерно и будет вестись дальше, несмотря ни на какие сложности.
Прежде чем внедрить что-либо хорошее касательно медицины в любой стране, нужно изменить к этому процессу отношение у трех категорий участников: у лиц, принимающих решение, у лиц, выполняющих решение, и у лиц, потребляющих результат.
— Александр Розанов
Да, сейчас трудно, да, тяжело, жизнь требует взвешенных, подчас гениальных управленческих решений, но сосудистые-то центры не перепрофилируются под ковид-госпитали. Был момент, когда все силы были брошены на борьбу с COVID-19. Но сейчас ситуация в корне изменилась. Есть понимание и маршрутизация обоих процессов: оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях и оказания медицинской помощи пациенту с новой коронавирусной инфекцией. И там, и там есть клинические рекомендации, размещенные на сайте Минздрава Р Ф, и там, и там есть требования к выполнению, и они выполняются.
— А пациенты сами понимают, что сейчас от их образа жизни многое зависит? Перестроилось немного отношение или нет?
— Это отношение перестраивается, но с огромным трудом. Пациент ожидает от врача легкого и незатратного со всех сторон решения проблемы со здоровьем, он хочет, чтобы было как в фильме «Бриллиантовая рука»: «Достаточно одной таблэтки!». Принял, желательно 1 раз, и чтобы все проблемы долой. Так не бывает! Всегда необходимы усилия всех участников процесса — и системы здравоохранения, и пациента. Система развивается! То, что раньше считалось эксклюзивом, сейчас делается по дежурству: пациента доставляют с стационар, делают коронароангиографию, стентируют пораженный сосуд. Это действительно так, и к этому быстро привыкаешь, как к данности, но ведь мы помним, как было, и нам есть с чем сравнить.
При этом пациенты почему-то забывают, проблема закладывается лет за 15−20 до катастрофы. Минздрав всеми возможными способами предупреждает: «Не пей, не кури, веди здоровый образ жизни», приглашает на профилактические осмотры, берет под диспансерное наблюдение, и, в итоге, вынужден обеспечить 90 минут с момента поступления в стационар до постановки стента.
Самая сложная, практически невыполнимая рекомендация — это как раз рекомендация по коррекции образа жизни.
— Александр Розанов
Призыв о том, что любую болезнь проще предупредить, чем лечить не всегда находит отклик у наших сограждан. Это на самом деле самая сложная, трудно выполнимая рекомендация — коррекция образа жизни. Вот я достаточно долгое время работаю врачом и вижу, что, если пациенту начинаешь в жесткой форме объяснять, что давай-ка ты не пей, жареного не ешь, двигаться начни, он с гораздо большим удовольствием меняет врача на другого, более отвечающего его требованиям, нежели свой образ жизни.
 — На уровне государства сегодня звучит акцент на рассмотрении механизмов снижения уровня инвалидизации, который сейчас достаточно высок. Но говорить о существенных изменениях в 2020 году не приходится. Есть ли пути снижения смертности в области сердечно-сосудистых заболеваний?
— В следующем году нужно очень сильно задуматься о том, что может сделать сам пациент. Я ведь не зря сказал о трех участниках процесса: организаторы здравоохранения, врачи и пациенты. Если вы посмотрите на материалы ВОЗ, там тоже выделены эти участники для достижения общей цели. Государство свою часть выполняет: открывает сосудистые центры, развивает санавиацию, оснащает службы скорой медицинской помощи, реабилитационно-восстановительные учреждения различными новыми приборами. Есть осознание этой задачи со стороны руководства и врачей. Этот компонент заработал. Теперь огромное внимание уделяется укреплению общественного здоровья. Реализуется федеральный проект. Что толку от терпеливого ожидания, когда у пациента разовьется критический атеросклероз коронарного сосуда и он попадет на операционный стол? Ведь гораздо приятнее, чтобы пациент на операционный стол не попал. А для этого пациенту нужно предпринять какие-то титанические усилия над собой, потому что привык он есть соленое, жареное, жирное, сразу целиком поросенка за обедом, а не 200 грамм нежирного мяса.
— А что позволяет пациенту изменить привычки после болезней, но при этом сохранить полноту жизни и эмоций? Ведь быть здоровым не равно быть счастливым, как найти баланс?
— Между быть здоровым и быть счастливым — знак равенства. Вспомните определение, данное ВОЗ: «Здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия». Если выпадает любой из компонентов — это уже не здоровье.
— Что нужно скорректировать, но при этом не трогать застарелых привычек пациента в яркой форме?
— Невозможно не трогать его застарелых привычек. Вы сами, собственно, ответили на свой вопрос. Врач в настоящее время с пациентом должен договариваться, рассказывать ему о перспективах его дальнейшей жизни, о возможных способах коррекции и предложить изменить образ жизни. Нужно просто поменять радость в жизни, потому что для кого-то съеденный целиком поросенок — это удовлетворение целой цепи интересов: с одной стороны, набить желудок, с другой — похвастаться перед друзьями, что, вот, в меня вмещается целый поросенок, с третьей стороны — это просто вкусно. И в этой связи нужно договариваться с пациентом и в процессе общения менять систему ценностей и приоритетов. То есть, например, почему мы в ряде случаев достаточно много курим? Потому что в годы моего детства положительные герои, будь то ковбои в вестернах или солдаты Красной армии в годы Великой Отечественной войны, после череды совершенных подвигов выкуривали сигарету. У нас сформировался такой образ успешности, мужской силы, независимости в виде выкуренной сигареты или трубки. Этот образ надо менять. Успех — это здоровье, а вредная привычка не признак успеха, а проблема, которую нужно решать. И невозможно, как прапорщик в армии, приказать: «Поезд, стой, раз-два». Не получится — поезд по инерции пролетит еще километров пять.
Кадр из фильма «17 мгновений весны»
— По мнению многих клиницистов, есть группы пациентов, которым по медицинским показателям нельзя резко менять стиль жизни. Они действительно нуждаются в особом отношении?
— Конечно есть, это мои любимые пожилые люди. Если вы обратите внимание, все мы говорим о том, что нормальное давление должно быть 120 на 80. Для снижения давления нужно ограничить потребление соли, в жестком виде начать профилактику сердечно-сосудистых осложнений через снижение уровня холестерина и в том числе с помощью агрессивной медикаментозной терапии. Все это отлично. Но не очень работает у пожилых пациентов. Понимаете, если мы сделаем пожилому человеку давление 120 на 80, то с большой вероятностью у пациента произойдет когнитивное снижение, начнет прогрессировать сосудистая деменция, а не улучшение качества и продолжительности жизни через снижение риска развития инсульта. То же самое с холестерином. Самое удивительное, что низкий уровень холестерина в пожилом возрасте четко ассоциируется с ухудшением качества жизни и долголетия. Плюс побочные эффекты от применяемого лекарственного воздействия. И не всегда это обоснованно, не всегда можно сразу рекомендовать тот или иной способ лечения.
Даже у молодого, здорового организма, если мы ему вдруг предлагаем вместо его привычных показателей давления 220 и 120 мм рт ст. сделать сразу 120 и 80 мм рт ст. — лучшее, чем он у нас закончит день начала лекарственной терапии, — это ишемический инсульт. И в этой ситуации мы сознательно идем на постепенное достижение поставленных целей, вводим кратко-, средне-, долгосрочные цели в лечении гипертоника, и на первом этапе мы снижаем давление на 10−20% максимум. Затем приучаем организм пациента жить с этим давлением, чуть сниженным и исключаем резкие подъемы с помощью лекарственной терапии. А потом уже постепенно начинаем его адаптировать, не 200, а 170, не 170, а 160, 150 — планомерно снижая до нужной отметки и для каждой группы пациентов она своя. Мы все должны делать постепенно.
— И корректировать качество его жизни, его привычки тоже постепенно, да?
— Конечно. Здесь не получается так, как в компьютерных программах, невозможно сделать перезагрузку. Мы не можем человека выключить, стереть ему мозг и включить обратно. Мы должны объяснять, формировать новую привычку. К 18 годам мы уже рабы своих привычек. Если японец родился на Украине и всю жизнь там прожил, он не знает вкуса суши и сашими, но совершенно замечательно употребляет борщ, пампушки, сало и горилку. И для того чтобы что-то в нем поменять, нужно показывать, что есть другая кухня, и она тоже может быть по-своему вкусной. Приводить какой-то положительный, заразительный пример, который заставит его изменить свои привычки.
Удивительно, что низкий уровень холестерина в пожилом возрасте четко ассоциируется с ухудшением качества жизни и долголетия.
— Александр Розанов
— Должна ли в ближайшие годы в России перестраиваться система медицинского страхования? Например, в сторону западной модели: чем лучше пациент относится к профилактике здоровья, тем меньше платит по медстраховке. Делают ли ОМС и ДМС заботу о своем здоровье выгодной для пациента?
— Понимаете, в чем дело. Все должно быть вовремя. Ничего не должно произойти раньше, и ничего не должно произойти позже. Наши европейские коллеги в своем подходе к дифференцируемой страховке сделали это вовремя относительно своей принятой и выстроенной системы. Но давайте не будем забывать, что на Западе никогда не было бесплатной медицинской помощи, это раз. Всегда за нее кто-то платит. Здоровье всегда было неким предметом ценности, и о нем заботились ровно потому, что все прекрасно понимали: когда что-нибудь случится, ты останешься один на один со своими проблемами. В каких-то странах в большей, в каких-то странах в меньшей степени, но здоровье было всегда оплачиваемо. Есть случаи, которые полностью или частично компенсировалось государством или клиниками, но в любом случае пациент всегда знал, сколько стоит его заход в тот или иной медицинский кабинет. Поэтому человек, который привык заранее планировать свою жизнь, прекрасно понимает, что даже если сейчас у него никаких проблем со здоровьем, то через 30 лет возможен инфаркт, инсульт, и нужно будет вносить определенную плату, чтобы страховка этот риск покрывала.
У нас же была прекрасная система Советского Союза… Мы находимся на том этапе, когда мы не готовы тотально вносить эти расходы в свою личную систему планирования. По своим пациентам я вижу, что они готовы заплатить за некоторые виды медицинской помощи. Но если мы рассматриваем всю систему для всей страны, то я боюсь, что такая дифференциация — преждевременный шаг. Общество не готово к этому ни ментально, ни материально.
Помните, как у нас внедрялось обязательное автомобильное страхование — ОСАГО? Какое-то время понадобилось на то, чтобы мы все к этому привыкли, кто-то научился на этом жульничать, кто-то эффективно пользоваться, и в итоге все признали, что это вещь полезная. Так и здесь. Нужно готовить. Опять возвращаемся к тому, с чего мы начали наше интервью. Три категории должны быть готовы к принятию новых веяний. Люди, принимающие решение, выполняющие решение и конечные потребители. Боюсь, что у нас конечный потребитель не очень к этому готов.
Здоровье всегда было предметом ценности, и о нем заботились ровно потому, что все понимали: когда что-нибудь случится, ты останешься один на один с проблемами.
— Александр Розанов
И нашу систему есть в чем усовершенствовать. Но для нашей страны, для наших реалий она оптимально работает, и мы будем просто продолжать ее улучшать.
— Как вы относитесь к тому, что ряд стран на уровне государственных решений начал движение к бездымным технологиям? И нужно ли в России изменение законодательства для перехода на более щадящие системы? В первую очередь речь идет о тех, кто много лет курил, и бросать резко нет возможности. Речь также идет и о молодежи: для нее запрет как форма диалога категорически не действует.
— Я так понимаю, что речь зашла о курении и альтернативных средствах доставки никотина в организм. В Российской Федерации исторически сложилась достаточно жесткая система борьбы с подобного рода привычками. Не надо напоминать, что много лет назад у нас очень спокойно и очень жестко боролись с наркоманией. Во всем мире переходили на какие-то альтернативные технологии, лекарственные назначения, имеющие схожее действие и тем самым снимающее с героиновой иглы. В Советском Союзе действовал какой метод? Было очень просто. Заперли, отобрали — и все. И сейчас, начав правильную, осознанную борьбу с табакокурением, мы поставили перед собой привычную категоричную цель — «ограничение и полное прекращение табакокурения и иных способов доставки никотина». Хорошо это или плохо? Если бы вы мне этот вопрос задали лет 20 назад, когда я заканчивал медицинский институт, я бы сказал: «Да вы что, курение — это зло, прекратить сразу», меня этому учили. Прожив еще 25 лет, я несколько меняю свою точку зрения. Потому что нет, к сожалению, на свете чисто белого и чисто черного. Приведу маленький пример. Мы все прекрасно знаем, что капля никотина убивает лошадь. Известный же пример? А как вы отнесетесь к тому, что в мире идет исследование, которое изучает потенциально положительные эффекты введения в организм никотина для профилактики деменции и болезни Альцгеймера? То есть невозможно однозначно сказать, что это сразу плохо, а это сразу хорошо. Можно разобрать различные способы доставки никотина и потенциальный риск каждого. Ну, например, если человек традиционно получает никотин, выкуривая сигарету. Но мы с вами прекрасно знаем, что, во-первых, сигарета сигарете рознь. Одно дело купить папиросу производства безымянного завода где-нибудь в Астраханской области, а другое — известный международный бренд, это две большие разницы. Третье дело — купить сигару, например «Ромео и Джульетта», или какой-то хороший элитный трубочный табак. Но в любом случае, и в том, и в другом, и в третьем, к человеку в организм помимо никотина, ради которого мы курим трубку, сигарету или сигару, будут попадать продукты горения, многие из которых способствуют развитию онкологических заболеваний. Итак, запретить курить? Ну, давайте запретим курить. Все равно страждущие найдут что курить, где курить, а нам понадобится отдельная структура, которая займется контролем. А это уже другие деньги, другое количество людей.
Общаешься с онкологами, и те рассказывают, что у некоторых пациентов после тяжелейшей проведенной операции в онкологическом стационаре первый вопрос не «Доктор, я буду жить?», а «Можно закурить?». Или не «Сколько я буду жить?», а «Когда мне можно покурить?».
Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ им. Н.Пирогова. Фото: rsmu.ru
И в этой ситуации нам нужно все равно находить какие-то интеллигентные, приемлемые решения, которые позволят получить максимальную выгоду для здоровья нашего пациента, при этом минимизировав его риски.
У меня сколько раз были ситуации: человек перенес инфаркт, я ему рекомендую бросить курить, он собирает волю в кулак, начинает действовать решительно и жестко, но при этом становится таким дерганым и нервным, что никакие пластыри, замещающие поступление никотина, никакие таблетки, никакие жвачки, лекарственные препараты не могут его из этого состояния вывести. У него жесткий стресс, высокое артериальное давление, и я иду на попятную, разрешаю ему выкуривать не по две пачки в день, а десять сигарет, и — о чудо! — давления нет, психические функции нормализованы. Я понимаю, что это абстинентный синдром, я могу его ломать дальше, но встает вопрос: а переживет ли он ее, не заработает ли себе инсульт на очередном подъеме артериального давления? И эта реакция организма будет связана не с прямым воздействием табака, а с тем, что в организме идет большая перестройка обменных процессов, которые раньше были заточены на непременное участие в них того же никотина. Я в этом отношении стараюсь быть очень аккуратным, очень осторожным. Здесь реально невозможно сказать: «Поезд, стой, раз-два».
— А переход на бездымные технологии способствует тому, чтобы снижалась эта привычка?
— Понимаете, в чем дело. Переход на бездымные технологии, по крайней мере, по той информации, которая есть у меня, позволяет нам направлять в легкие пациента, во-первых, гораздо меньше дополнительных компонентов табачного дыма. А кто доказал, что именно этот компонент табачного дыма вызывает ту или иную проблему? Мы же говорим о табачном дыме в целом. И я неслучайно привел данные по проводимому исследованию на тему Альцгеймера. Человек курит для того, чтобы получить никотин, который встраивается во все его обменные процессы, но погибает он из-за этих дополнительных компонентов табачного дыма. Курение есть риск. Процитирую Уолтера Ристона: «Вся жизнь — управление рисками, а не исключение рисков». Вот и нам нужно научиться управлять рисками нашего пациента. Исходя из того, что медицина всегда выбирает между двух составляющих — плохо и очень плохо, то, когда из очень плохо получается сделать просто плохо, — это уже хорошо. Поясню свою фразу. Мы лечим, пытаемся лечить, например, у пациента стенокардию. Назначаем ему препараты, модифицирующие всякие свойства крови, тот же самый аспирин, мы назначаем бета-блокаторы, мы назначаем ему нитраты. Скажите, пожалуйста, мы излечиваем пациента? Ни в коем разе, мы адаптируем его потребности к его возможностям: если пациенту нужно пробежаться, и он без бета-блокатора этого сделать не может, то на фоне приема бета-блокатора — сможет. Мы что, бляшку убрали? Нет. Мы изменили кровоток в коронарном сосуде? Нет. Мы просто научили миокард работать в дефиците кислорода. И вот, постоянно балансируя на этих моментах, мы должны находить оптимальное решение для нашего пациента. Это, к сожалению, далеко не всегда возможно уложить в рамки жестких, четких стандартов. Зачастую это как раз то, что отличает врачебную деятельность от четкого алгоритмического подхода в работе математика. У нас все равно остается некая доля искусства. Но это то, чем надо пользоваться, это то, на что нужно ориентировать врачей.
Человек курит для того, чтобы получить никотин, который встраивается во все его обменные процессы, но погибает он из-за дополнительных компонентов табачного дыма.
— Александр Розанов
— А что касается физических нагрузок? Можно ли сначала изменить физическую составляющую и питание, чтобы запустить цепную реакцию с другими привычками?
— Это не мифы, а достижимые цели. Но опять же, как и в борьбе с табакокурением, с пациентом надо договариваться и определить с ним последовательные этапы достижения результата. Вспомните рекомендации психологов: любая цель должна быть достижима. Только тогда дойдя до желаемого, человек испытывает прилив удовольствия, чувствует удовлетворение от результата и способен покорять новые вершины. Ну что толку сказать человеку, который весит 250 кг, что через месяц он может весить 100? Он этого достигнет? Нет. Он расстроится? Да. Он это дело заест? Да. Он потеряет веру в победу? Безусловно. То же самое и здесь. Постепенно, аккуратно, потихонечку. Принцип «стой, раз-два» здесь не работает. Если человек всю жизнь лежал на диване, а вы сейчас его заставите пробежать 5 км, пусть даже в самом неспешном темпе или даже шагом, — он же не испытает от этого удовольствия. Он почувствует только разочарование, а на последующие ваши попытки через день поднять его на подобную пробежку он ответит жестким отказом. Это так, как физическая реабилитация пациентов с сердечной недостаточностью в зависимости от функционального класса. Тех, у кого симптомы в покое, не просят заниматься с гантелями, а рекомендуют выполнять дыхательную гимнастику. Дыхание с сопротивлением вдоху и выдоху. Как только у него это начинает получаться, он, во-первых, сам испытывает прилив желания продолжить, а наша задача — дать ему адекватную нагрузку, которую, конечно, впоследствии можно подобрать с помощью кардиопульмонального нагрузочного тестирования, и постепенно расширять. Помните, как было у гениального, на мой взгляд, актера и поэта Леонида Филатова: «Только надо пользы для, Завлекать его не зля — делать тонкие намеки. Невсурьез и издаля». И только в этом случае все то, о чем мы с вами сегодня говорили, — та самая коррекция факторов рисков через изменение стереотипов питания, стереотипов движения, стереотипов удовольствия (я в данном случае имею в виду табакокурение), сработает.
Прекращение курения в пожилом возрасте ассоциируется со снижением риска смерти от болезней, ассоциированных с курением, на 10%, а от рака легких — на 50%.
— Александр Розанов
Если рассуждать, апеллируя к цифрам, про мою любимую категорию «болезни у пожилых», то могу сказать так: прекращение курения в пожилом возрасте, с одной стороны, ассоциируется со снижением риска смерти от болезней, ассоциированных с курением, на 10%, а от рака легких на 50%.
С другой стороны, если на все это дело посмотреть, то есть такое замечательное исследование… работа, попавшаяся на глаза в Journal of Translational Medicine. Там взяли и на мышках, на крысках посмотрели влияние табачного дыма, чистого воздуха… Табачный дым, сигаретный дым, система нагревания табака и отказ от сигаретного дыма — как это влияет. И в общем, результаты для меня достаточно интересные. Да, это мышки, да, это поверхность атеросклеротической бляшки, окклюзия аорты и объем бляшки, но четко видно, что, как только мы уходим от сигаретного дыма, мы в разы снижаем риски, переводя мышек к дыханию чистым воздухом. Да, это не панацея, но это вариант решения проблемы для тех пациентов, которым срочно надо бросить курить; они перенесли инфаркт или у них какая-то онкологическая проблема, давайте вот так попробуем перенести. Давайте людям дадим шанс.
— Для многих петербуржцев, особенно творческих людей, курение — это образ жизни, который они не будут менять. Прекрасный пример — блокадники, многие из них — курильщики со стажем. Возможно, переход на бездымные продукты даст возможность ослабить привычки?
— Ну конечно. И выделений в окружающую среду гораздо меньше. Но надо всегда думать, всегда считать, всегда оценивать риски. Невозможно создать модель без рисков, такую модель, когда рисков не будет никаких. Вот смотрите, та же теория стресса. Когда у человека повышается давление? Когда он постоянно нервничает. Хорошо, давайте сделаем идеальную ситуацию для этого человека, мы уберем из его жизни любой стресс, любые нервные моменты. Исследования такие проводились. И знаете, что произошло? Умер. То есть риск смертности в астрессорной среде был для пациента гораздо выше, чем в стрессорной. Так что видите: выбирай, осторожно, но выбирай.
— Паттерны молодежи поменялись, да и взрослое население не всегда выбирает здоровье как базовую ценность. Раньше была система — грамотная диагностика, диспансеризация, профилактика и работа с населением по коррекции образа жизни. Есть смысл восстанавливать эту систему в той мере, в которой она работала раньше?
— Безусловно, ее надо менять. Что было хорошо 50 лет назад, не всегда будет приемлемо в настоящий момент. Система пятидесятилетней давности ориентировалась на ценности того времени. Система настоящего времени должна оперировать целями и подходами настоящего времени — учитывать социальную ситуацию, финансовую ситуацию, глобальную ситуацию, и тогда она сработает. Прямого копирования делать не нужно. Сколько таких вариантов: система прекрасно работает в США, взяли ее и полностью перенесли на российскую почву — не будет работать. Нужно всегда смотреть на все то лучшее, что есть вокруг нас, анализировать, трансформировать, оценивать на пригодность в конкретных условиях.
Даже внутри страны мы кардинально разные. Кто-то выше, кто-то ниже, кто-то лучше переносит холод, кто-то хуже, кто-то больше ест каш, кто-то питается исключительно мясом, как, например, коренные малочисленные народы Севера. У кого-то до ближайшей поликлиники три минуты завернуть за угол и пройти два квартала, а кому-то нужно ехать 500 км. по Тундре.
Арктика. Фото: Сергей Карпухин и Марина Маковецкая
— Условия получаются неравными, мягко говоря. Есть базовые вещи, которые нужно усреднять, но есть идентичность в регионах, которую важно учитывать. И понятие ЗОЖ тоже отчасти разное в каждом регионе.
— Совершенно верно, понятие ЗОЖ будет разным. И, конечно, нужно как-то усреднять. Мы с вами опять попали в единство и борьбу противоположностей. Ведь согласитесь, что время от поступления в стационар до установки стента должно составить 90 минут, и это все равно — в Москве, Красноярске или Якутске. Но время между появлением болей, обращением за медицинской помощью и доставкой в этот медицинский центр в Москве, Красноярске или Якутске будет разным. Потому что, если за помощью обратился житель города Тикси на побережье Восточно-Сибирского моря, ему до ближайшего сосудистого центра санавиацией лететь, и лететь несколько сот километров. А жителю Москвы после обращения за медицинской помощью, и это жестко нормировано в правилах работы московской скорой помощи, 20 минут. Приехали, поставили диагноз и обязаны доставить в ближайший сосудистый центр.
Каждый регион, как и каждый пациент, — это история, где нужно понимать предпосылки, владеть ситуацией, договариваться, мягко корректируя всю систему и находя точки соприкосновения.