• USD Бирж 73.67 +-0.27
  • EUR Бирж 89.13 +-0.05
  • CNY Бирж 11.35 +-0.01
  • АЛРОСА ао 102.99 +-0.01
  • СевСт-ао 1341.6 +-12.8
  • ГАЗПРОМ ао 225.34 +-2.91
  • ГМКНорНик 25762 +-54
  • ЛУКОЙЛ 5854 +-23
  • НЛМК ао 219.56 -0.66
  • Роснефть 513.3 +-5.5
  • Сбербанк 277.53 +-3.42
  • Сургнфгз 36.155 -0.09
  • Татнфт 3ао 529.4 +-4.6
  • USD ЦБ 73.97 73.55
  • EUR ЦБ 89.33 89.25
24 декабря 2020
Фармакоэкономика и качество жизни
О том, как фармацевтическому производителю живется на российском рынке, что такое фармакоэкономика в разрезе качестве жизни пациента и о постепенном изменении ценностей в головах врачей и государственных деятелей, поговорили с Анатолием Клименковым — экспертом в области Market Access и GR.
Анатолий Клименков
Руководитель Департамента Market Access, Baxter Russia&CIS, Russia
Выпускник Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова (Сеченовский университет), более 20 лет работающий на фармацевтическом рынке в таких компаниях, как Baxter, LifeScan, Johnson and Johnson LLC, Medtronic LLC, Alcon Farmacevtika LLC. Эксперт в области Market Access и GR.
— Что для вас значит понятие «качество жизни» — как для системного игрока в области фармацевтики и как для жителя России?
— Интересный вопрос. Следует разделять понятие с точки зрения простого обывателя, пациента и фармакоэкономиста. Для меня персонально «качество жизни» — возможность жить как можно дольше, активно, не испытывая какой-то физической и душевной боли, жить здесь и сейчас, а не когда-то в далеком будущем. Для пациента — это способность жить полноценно, несмотря на его заболевание: путешествовать, не быть привязанным к месту оказания медицинской помощи — быть свободным. В это понятие также включаются многие функциональные и инфраструктурные элементы: доступная среда для людей с ограниченными возможностями (пандусы, специальные подъёмники, таблицы Брайля для слабовидящих), возможность получать необходимую медицинскую помощь дистанционно или неподалеку от дома, путешествовать и быть уверенным, что это никак не отразится на твоем здоровье и многое другое.
Если посмотреть на текущее время, то в условиях пандемии роль свободы передвижения в системе качества жизни человека стала очень важна! Посещать театры, кино, не быть привязанным к 4 стенам квартиры — все это сейчас роскошь и новая реальность одновременно. Полагаю, что к концу 2021 года мы будем с вами говорить о новых стандартах качества жизни, потому что сейчас происходит трансформация их по всему миру. С точки зрения фармакоэкономики — наиболее часто используется показатель QALY: quality-adjusted life years, что в дословном переводе означает годы жизни с поправкой на качество жизни, или число лет качественной жизни. Согласно определению Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE), число лет качественной жизни представляют собой продолжительность жизни человека с учетом средневзвешенной оценки качества жизни. Качество жизни не ограничивается только состоянием здоровья, но и объединяет в себе различные аспекты жизни человека, включая социальный статус.
— Вы всю жизнь работаете с иностранными брендами, причем крупными. Как удается адаптировать международный опыт под российскую действительность и суметь донести до, в общем-то, формирующегося рынка принципы эффективной бизнес-среды, обезопасить от копирования трансфер-технологии и передать качества образа жизни в понятии европейского рынка?
— К счастью, государство в этом вопросе стало внимательнее относиться к ценности качества жизни своих граждан и, как следствие, к опыту, которым готовы поделиться иностранные компании, где есть важные фармаэкономические и ценностно ориентированные знания, которые нужно перенимать. Когда я начинал свою карьеру в фармацевтическом бизнесе, идея о качестве жизни общества в целом или конкретного пациента, а также речь о передовых технологиях, которые бы улучшали качество жизни человека в состоянии болезни, для среднестатистического государственного служащего было из разряда белого шума в космическом пространстве. Даже ключевым персонам в государственном секторе (и на федеральном, и на региональном уровне), в медицинском сообществе эти категории казались далекими от реальной практики жизни материями. Что можно понять — чем сложнее время, тем меньше думаешь о глобальном и реже отвлекаешься от насущной земной работы. Тогда был важен терапевтический эффект, снижение смертности, инвалидности и других показателей. И никто не думал, как эти пациенты будут жить, чувствовать себя, насколько они вообще могут быть при таком подходе полноценными членами общества. Сейчас тема качества жизни вызывает понимание у думающих врачей и администраторов здравоохранения, обладающих широтой мышления.
Качество жизни — базовая, определяющая ценность для того, чтобы по-настоящему понимать боль пациента, а также долг врача и системы здравоохранения по обеспечению этой ценности.
— Анатолий Клименков
Простой пример — пациенты, у которых не работают собственные почки, и они вынуждены находиться на заместительной почечной терапии. Такой пациент железно привязан к месту, потому что 3 дня в неделю нужно ездить в клинику и проводить сеансы гемодиализа, иначе он умрет. Мы занимаемся системами перитонеального диализа, позволяющие пациенту самостоятельно проводить процедуру на дому. Если он использует автоматизированные методы перитонеального диализа, он вообще проводит эти сеансы ночью во время сна. И тогда днем он — полноценный член общества и может жить в принципе, нормальной, полноценной жизнью. Современные технологии позволяют пациенту путешествовать. Находясь на перитонеальном диализе, он может поехать в любой регион нашей страны спокойно и проводить те же обмены там. В Baxter есть программа, называющаяся «путешествующий пациент», в рамках ее работы он может в любой стране мира получить перитонеальный диализ совершенно бесплатно. Достаточно заранее уведомить компанию о маршруте и пунктах назначения. И вот ты идешь к государственному служащему и рассказывать про качество жизни и возможность оказывать помощь больным на дому, что существенно снизит нагрузку на здравоохранение.
И когда ты идешь к государственный кабинет сейчас и начинаешь говорить, о том, что можно использовать традиционный гемодиализ, но есть и другая технология, которая улучшает качество жизни пациента, то видишь понимание и интерес в глазах. 5−10 лет назад со мной бы даже разговаривать не стали на эту тему.
— В чем. на ваш взгляд, концептуальное отличие понятия "качества жизни" в мире и в России?
— У нас если пациент сталкивается с тяжелым хроническим заболеванием или инвалидностью, то его будто бы вычеркивают из жизни. Такой эффект стигмы на уровне менталитета. На Западе можно быть инвалидом и вести нормальный образ жизни. К сожалению, в глобальном смысле мало кто думает о качестве жизни пациента. На первом плане все равно остаются показатели, которые можно понизить и доложить наверх. Смертность снизилась — хорошо. Да, сохранили пациенту жизнь — но какой ценой? Если он при этом будет глубоким инвалидом, прикованным к коляске и квартире — как назвать это качественной жизнью? Можно же и жизнь сохранить и подумать о том, какой она будет, используя более дорогостоящие методы лечения, терапию, мы получаем экономическую эффективность в будущем, потому что имеем полноценного члена общества, а не доживающего человека. Или же по старинке использовать наиболее дешевый метод — жизнь сохранена, а пациент остался инвалидом.
Инвалидность — это всегда нагрузка на бюджет: пособия, лечение, сопровождение жизнедеятельности, а мы по-прежнему считаем только краткосрочную экономику.
— Анатолий Клименков
— Как развивается российский рынок R&D и над чем предстоит работать в следующие годы на уровне функционировании всей национальной системы здравоохранения в отношении наукоемких проектов?
— Русский подход к R&D пока очень ограничен в большинстве случаев только клиническими исследованиями на территории России, и этот рынок, по моему мнению, у нас хорошо развит и работает. С одной стороны, в России богатейший клинический опыт и 143 миллиона населения — достаточно просто найти пациентов для проведения клинических исследований, даже несмотря на то, что в целом область клинических исследований остается забюрократизированной и контролируемой, что и плюс, и минус одновременно. С другой — все, о чем я сейчас говорю, касается третьей стадии клинических исследований, когда речь идет о практически готовых лекарственных препаратах, и в этом плане может быть мы даже в чем-то опережаем Европу. Но с точки зрения разработки новых революционных молекул, методов лечения, методов диагностики — у нас пробел. При этом есть люди, которые рождают яркие научные идеи в голове, но как довести их до конкретно прототипа, чтобы можно было его тестировать, — в этой области мы пока значительно отстаем от запада. Конечно, есть Сколково, команда которого пытается изменить эту ситуацию, но и там, на мой взгляд, пока только поддержка высокотехнологичных стартапов, нет четко выработанной системы и многое делается на уровне интуиции. Каждый проект как в первый раз. Например, я знаю в Сколково один есть проект, где группа, по сути, энтузиастов, сейчас пытается довести идею носимой искусственной почки до такого образца, который можно потом сделать и протестировать уже на пациенте. Идея прекрасная, и тесты на животных пройдены, насколько я знаю. Но без должной финансовой и организационной поддержки, которая есть в крупных R&D-центрах на западе, проект рискует так и остаться красивой идеей. За рубежом вкладываются на гораздо ранних стадиях и, как следствие, — гораздо большее количество идей доводится до реализации. Мы же идем в большинстве случаев пока по пути наименьшего сопротивления. Часто у нас это либо копия, либо реплика известного и работающего препарата, когда не нужно много вкладывать на этой стадии разработки. Это касается в целом финансового климата страны — почему-то наш бизнес не вкладывает деньги в долгосрочные инвестиционные проекты. Боится по разным причинам, и трудно его за это осуждать. Зачастую проще купить или скопировать не самые современные технологии и продукты без потери времени на изобретение своего, тестирование, коррекцию. Есть риски, связанные с ноу-хау. Ты вкладываешься в создание оригинального препарата, а потом выходит дешевый аналог. А отстоять свои юридические права производителю порой бывает очень трудно — даже большие международные компании со всей своей мощью не всегда справляются с таким барьерами и сдавшись сворачивают деятельность. Рынок пока не достаточно развитый, но он должен постепенно упорядочиться.
Я уже не говорю, о том, что у нас очень сильно просело звено, связанное с подготовкой технических специалистов. Да, сейчас крупная отечественная фарма стала вкладываться, у компаний есть собственные R&D-центры. Прекрасный пример — «Биотэк», следующий самым передовым мировым фармстандартам и формирующий партнерские программы с лучшими университетами страны. Они пытаются готовить себе для будущей работы конкретных специалистов с высшим и средним образованием, технических специалистов. Но пока этих людей крайне мало.
— Многие иностранные фармкомпании потихонечку сворачивают уровень финансовых вливаний в наш рынок. При этом именно иностранные бренды много лет эффективно дополняли функцию государства по обучению врачей, профилактике и разъяснительной работе с пациентами, участвовали в финансировании дополнительных клинических испытаний, инициировали конференции и научную активность. Сейчас мы видим, что все меньше делается на уровне страны в глобальном смысле. Идет жесткая оптимизация расходов. Это действительно так или это мое субъективное впечатление?
— Большая фарма, как и любая адекватная компания, считает деньги. Отраслевые рынки становятся забюрократизированными и менее выгодными для вложений по разным причинам. Тут и изменение курсовой разницы, и ценовое регулирование играет свою роль, и масса других составляющих. Инвестиции в рынок в ряде случаев становятся неэффективными, поэтому компания и принимает решение уходить с рынка или, наоборот, вкладываться и закреплять свои позиции. Часть больших производителей действительно сокращают свои инвестиционные программы. Но есть и те, чей фокус, наоборот, нацелен на работу в России. Baxter, Johnson & Johnson исторически работают в стране не один десяток лет. Johnson & Johnson имеет большой собственный R&D-центр и масштабную партнерскую программу со Сколково. AstraZeneca Russia также развивает прекрасный R&D проект и партнерскую программу с тем же Сколково, ведущими отраслевыми вузами.
Сейчас, когда случился этот кризис, одновременно совместились несколько факторов. Первое — это экономический фактор, когда в начале года изменился курс рубля не в лучшую сторону. Второе — это затеянная в этом году перерегистрация цен на ВВП-портфель. И третье — это маркировка. Плюс ковид. Эти 4 фактора критично отразились на состоянии рынка. И наша компания, и конкуренты это почувствовали. Получается, что мы перерегистрировали цены и подали, как это требует законодательство, в начале января, по тому курсу, который был последние 3 месяца 2019 года. Когда эти цены были перерегистрированы, мы получили падение … Даже если мы сохранили цены в рублях — потеряли в пересчете в валюту. И у нас не самые дорогие препараты- эффект не такой драматичный. Но те компании, которые имеют более дорогостоящие препараты с точки зрения даже не самой стоимости препарата на рынке, сколько его себестоимости в производстве, решили или задумались о том, а стоит ли вообще продавать препарат на российском рынке, если рентабельность низкая.
Отраслевые рынки становятся забюрократизированными и менее выгодными для вложений по разным причинам.
— Анатолий Клименков
История, связанная с маркировкой тоже имеет свое развитие. К сожалению, что бы ни говорили наши государственные службы, система даже после трехлетнего тестирования и пилотирования не смогла справиться с потоком, когда все компании стали погружать данные. Она просто рухнула в какой-то момент. Да, там проблемы были и со стороны фармацевтических компаний, которые тоже не вовремя отстроились и имели внутренние сложности с предоставлением информации и ее качеством. Но и со стороны государственного сектора — никто не подумал заранее рассчитать возможную нагрузку, хотя она была прогнозируема, система рухнула мгновенно.
В период пандемии многие перепрофилировали свое производство на те препараты, медицинские изделия, которые непосредственно участвуют в борьбе с ковидом. И это тоже отразилось на общей ситуации.
— Почему отечественные производители остаются осторожными игроками в вопросе долгосрочных сложений в качество и инновационность продукта, и есть ли у рынка запас прочности для развития производственного сектора и инноваций, заложенный в прошлые прибыльные годы?
— Понимаете, это всегда вопрос экономики. Та же российская компания не возьмет со своего банковского счета деньги на R&D-исследования — она попросит эти деньги где-то в долг на рынке. И кредиты, проценты, условия финансирования за рубежом и в нашей стране — это две большие разницы. В российских компаниях проще взять препарат, средство диагностики или медицинское изделие, которые показали свою клиническую эффективность, и доработать, создать модификацию. Меньше вложений, чем изобретать какую-то вещь с нуля. И даже если мы будем предоставлять дополнительные льготы и преференции компаниям, которые действительно занимаются R&D, это все равно будет невыгодная история. И пока это не станет экономически эффективным, наши, мне кажется, не будут вкладываться деньгами. Поэтому в ближайшие годы мы так или иначе будем идти по пути производства не оригинальных молекул, а все-таки генеретических. Да, у нас есть чемпионы фармацевтические, которые, может быть, смотрят чуть дальше и чуть больше. Но опять же, надо начинать от того, что у нас субстанцию проще купить за рубежом, чем в России. Проще и дешевле! Посмотрите на крупные фармацевтические гиганты, все равно они субстанцию покупают, ингредиенты. В той же Индии, Китае — все зависит просто от контроля качества этой субстанции. А с точки зрения запаса прочности, я очень надеюсь, что очередной санкционный виток не приведет к тому, что наши «горячие головы» вдруг задумаются о том, а давайте-ка поддержим российскую фарму исключительно теми методами, которыми мы поддерживали другое отечественное производство — запретим иностранцам здесь находиться или крайне их ограничим. Я очень надеюсь, что этого не произойдет. Иначе запаса прочности качества у рынка не останется. Я за сильную отечественную фармацевтическую и медицинскую промышленность и за ее государственную поддержку, но в тоже время я также за здоровую конкуренцию, которая позволит нашим российским компаниям делать качественные продукты.
— Существует мнение, что американские компании занимают жесткую позицию в экономических подходах, оценке рынка, во вложениях. Принципиальное принятие решений осуществляется так, чтобы это оставалось всегда выгодным и для финансового благополучия компании, и для экономического развития рынка. Или такая жескость в принятии решений — это миф?
— Различия между российскими, западными и американскими компаниями есть, и они в принципиальных схемах и деталях работы. Но в целом, любая компания, которая открытая, цивилизовано работает на рынке, в первую очередь нацелена на то, чтобы показывать прибыльность бизнеса. Компании-американцы отличаются умением принимать решения и чувствовать баланс возможных затрат и реальной выгоды. И американский Johnson & Johnson - не исключение. Мой прошлый опыт работы в компании позволяет говорить, что, как любое экономически эффективное предприятие, она заинтересована в развитии тех сегментов, бизнесов, которые бы приносили максимальную прибыль. Соответственно, туда идут основные инвестиции и это направление бизнеса получает гораздо большую поддержку, что тоже логично. От неэффективных бизнесов компания Johnson & Johnson старается в конце концов избавиться.
В российских компаниях проще взять препарат, средство диагностики или медицинское изделие, которые показали свою клиническую эффективность, и доработать, создать модификацию.
— Анатолий Клименков
Конечно, прибыльность для компаний важна, но в тоже время такие бренды, как AstraZeneca, Johnson & Johnson, Baxter и др. — как лидеры мирового рынка занимаются не только извлечением прибыли, но и созданием инновационных современных препаратов и технологических решений. А еще они стараются эти разработки максимально инновационным технологическим способом вывести на рынок и при этом изменить в лучшую сторону систему здравоохранения в тех странах, где компания работает и продает свою продукцию. Потому что они уже имеют историю развития рынков других стран и понимают цикличность эволюции. Они в этом плане более гибкие, чем отечественные бренды, на мой взгляд, с точки зрения различных инвестиций.
— Что должно принципиально измениться в следующем году на рынке здравоохранения, чтобы разговор о качестве и стоимости дополнительного года жизни стал еще более насущным? И как ковид повлияет на развитие системы в целом – какие решения заставит принять?
— Ковид — это наша новая реальность, наш грипп новый. Поэтому мне хотелось, чтобы Россия двинулась туда, куда двигается весь основной мир. Во-первых, это все-таки более практичный, а не декларативный взгляд на систему телемедицины — вот куда должно двигаться наше государство. Максимальное количество телемедицинских услуг, чтобы пациент мог их получить дистанционно, не посещая места наибольшего скопления людей и наибольшего риска подцепить ту или иную инфекцию, как в случае с ковидом. Второе — это все-таки фокус на домашние виды терапии. Опять же, приведу пример того же перитонеального диализа. По сути это диализ, который оказывается на дому. И пациенту не обязательно ездить к врачу, а если человек находится на автоматизированном перитонеальном диализе, врач может каждый день смотреть у себя в компьютере результаты терапии, корректировать ее, по возможности, избегать осложнений и так далее. Это касается не только диализа, но и той же онкологии. Потому что, к сожалению, говоря о химиотерапии, наши пациенты вынуждены ездить в стационар, или ложиться в клинику и проходить курс химиотерапии. Хотя современные технологии позволяют делать это совершенно легко в домашних условиях. Но для этого надо немножко изменить наше правовое поле — привести в порядок противоречия в законодательных актах, которые позволили бы оплачивать этот вид помощи.
Есть, есть современные IT-решения, которые позволяют оказывать дистанционно помощь и диагностику заболеваний. Развитие искусственного интеллекта (машинного обучения) идет постоянно. Уже сейчас я знаю несколько российских компаний, создающих программный продукт, который действительно может и конкурирует с иностранными. Например, различные программы искусственного интеллекта, которые диагностируют заболевание легких по КТ. Есть методика определения заболевания по снимку сетчатки глаза. Будущее за этим. Соответственно, и эпидемия, я надеюсь, даст толчок к развитию всей этой истории. И еще куда наша страна однозначно двинется — более фокусно посмотрит на отечественную фармацевтическую промышленность, и та дефектура препаратов и медицинской техники, которая выявилась в ситуации с ковидом, позволит, надеюсь, нашим государственным деятелям принять важные решения с точки зрения поддержки производственного сектора и наращивания качественных показателей.
И еще одна вещь важна — она тесно связанная с телемедициной — статистика. Сейчас в стране, к сожалению, мы практически не имеем релевантной и правильной статистики ни по одному заболеванию. Государственных регистров крайне мало и в большей степени они затрагивают высокозатратные заболевания. Там регистры существуют, и они относительно правильные, поскольку таких пациентов не очень много. Касательно всего остального: сахарный диабет, диализные пациенты — у нас нет таких регистров. Мы вообще не знаем, какая реальная ситуация. Допустим, регистр больных с диализом, российского диализного общества, опаздывает на год-полтора. Мы сейчас, в конце 2020 года, будем знать, что происходило в конце 2019. Пока у нас не будет правильной и своевременной статистики, мы не сможем нормально оказывать помощь. Я уже молчу про внедрение фармакоэкономических показателей в практику. Государство должно выступить катализатором этого процесса, а поддержать инициативу и стать идеологами по своим направлениям и отраслям должны главные специалисты регионов — тогда инициатива будет работать. Добавим к этому контроль пациентских организаций и самодисциплину человека в лечении и получим работающую систему. Но на это нужно время.
Сейчас в стране, к сожалению, мы практически не имеем релевантной и правильной статистики ни по одному заболеванию. Государственных регистров крайне мало и в большей степени они затрагивают высокозатратные заболевания.
— Анатолий Клименков
Возвращаясь к теме качества жизни — в Market Access есть хорошее понятие, которое за рубежом уже не один десяток лет используется — это добавленные годы качественной жизни. Понятный показатель, который можно оцифровать, померить и посчитать. К, сожалению, в России он используется только в фармакоэкономических исследованиях при подготовке досье на включение продукта на ЖНВЛП. Но потом организаторы здравоохранения этим понятием вообще перестают оперировать. Ты приходишь с оригинальными, глубокими иностранными или российскими исследованиями, которые оперируют добавленными годами качественной жизни, стоимостью добавленного года жизни и т. д., а тебе говорят: «Бюджет мне поможете сэкономить этой вашей технологией или нет? Если не поможете, разговор окончен».
Это большая проблема. Допустим, технология позволяет сэкономить миллионы государственных денег на пятилетнем промежутке. Но в эту историю включены многие ведомства в регионе — Министерство здравоохранения, Минсоцтруд, Минразвития и другие. Они много делают, но есть системный сбой — у них разные бюджеты и карманы, а, следовательно, задача дробится на зоны ответственности. Поэтому аргумент о том, что твоя технология позволит вам (как государственной системе в целом) сэкономить бюджет 5 лет, встречают контрагументом «Моя часть здесь 30%. Мне вот здесь сэкономьте, пожалуйста. А все остальное, что вы говорите, там добавленный эффект в валовый продукт, снижение инвалидности, экономия на социальных пособиях и т. д. — меня это вообще не интересует, это не мой бюджет, не моя сфера принятия решений».
— Чего бы вы пожелали рынку и его игрокам в следующем году?
— Во-первых, сделать выводы из текущего года, потому что этот год был по-своему прекрасен, поскольку позволил взглянуть без розовых очков на все слабые и сильные стороны. Соответственно, если сделать правильные выводы из ситуации, это позволит выстроить в следующем году более успешную стратегию. Но, самое главное хочу всем пожелать участникам рынка, государственным служащим, людям науки и практикам производственникам, всей общественности — здоровья, здоровья и еще раз здоровья. Пожалуй, это теперь главная ценность и показатель качества жизни всей нации. Берегите себя!