— Совсем неожиданным он не был. Мы начинали проект с ряда экспертных предпосылок, которые основывались на анализе существующих исследований. Мы оцифровали проблему и подтвердили гипотезу. А затем рассчитали экономический эффект от введения потенциально трудоспособных инвалидов к нормальной жизни.

— У ревматических заболеваний (в том тех, что мы исследовали: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит) дебют происходит преимущественно в молодом возрасте. Это клинический факт. И наравне с онкологией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, ревматические болезни занимают второе-третье место по уровню инвалидизации. У относительно молодых пациентов за счет активного воспалительного процесса возникают изменения в суставах, приводящие к ограничению двигательных возможностей человека и при дальнейшем прогрессировании потеря возможности к активной деятельности и установке статуса «инвалид». При надлежащем лечении в 80% случаев активность заболевания снижается, и человек может нормально работать и жить. А это мощный экономический эффект, потому что терапия, особенно если мы говорим о применении современных генно-инженерных препаратов (ГИБП), достаточно дорогая. 700−900 тыс. рублей — это средняя стоимость годового курса ГИБП для одного пациента. Конечно, есть пациенты, которые «стоят» дешевле, так как не всем показаны дорогие препараты. Но именно у «дорогой» категории пациентов наиболее высокий риск развития тяжелых нарушений в суставах, которые приводят к инвалидности.

— Экспертная оценка говорит следующее: от популяции пациентов в современной терапии нуждается не менее 10%. Это минимум миниморум. 15% — хорошо. В международной практике — 25%. А по факту мы имеем только 2,6-5%.

— Понимаете, система лекарственного обеспечения достаточно сложна. Основными регламентирующими документами являются клинические рекомендации, в которых описаны подходы к диагностике, терапии и прочему, но не определены параметры доступности. Есть стандарты оказания медицинской помощи и, например, в стандарте Минздрава по оказанию первичной медико-санитарной помощи при РЗ установлена средняя частота предоставления ГИБП. Это 0,06 для амбулаторных больных и 0,25 при стационарном лечении. То есть заложено, что каждому четвертому пациенту в стационаре может быть назначено ГИБП, но проблема в том, что пациенты такую терапию должны получать круглогодично, и часто получают ее в амбулаторном режиме. А стандарт специализированной медицинской помощи по ревматоидному артриту от 2007 года является морально устаревшим и вообще не включает ГИБП.

— Только комплексно: сначала необходимо правильно посчитать пациентов, затем направить их к нужному врачу, верно поставить диагноз и обеспечить их лекарствами. На всё это требуются деньги.

— Системы здравоохранения очень разные. В ближайшей к нам Финляндии 13−15% пациентов получают генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), в Норвегии эти цифры достигают 30−33%. В США еще больше.

— Модель вариативна: мы просчитали много различных сценариев, включая тот, при котором текущее финансирование не изменится критично, а будет перераспределено. При стоимости терапии ГИБП в 700−900 тысяч, общая стоимость в целом для государства составляет 440−460 тысяч рублей на одного больного, а содержание инвалида в трудоспособном возрасте оценивается 1,5−1,6 млн. рублей. Поэтому гораздо выгоднее вернуть в строй такую категорию людей и в последующем сэкономить. Это всё заложено в нашей модели.

— В стране до сих пор существует проблема в оценке числовой популяции заболеваний. Есть официальная статистика, но по мнению большинства экспертов она в значительной мере занижает истинные показатели распространенности, а полноценных федеральных регистров, к сожалению, нет.

— Регистр — это целостная инфосистема, которая отслеживает не только факт заболевания, но и все параметры терапии и ее эффективности, дает возможность проводить оценку с учетом междисциплинарности и коморбидности — состояния, при котором у пациента есть несколько взаимосвязанных хронических заболеваний. В настоящий момент существуют ряд региональных регистров, но единого федерального нет, соответственно, точных данных у нас не было, если мы говорим о федеральном уровне.

— Не совсем. Некоторые регионы эффективно мониторят своих пациентов и ведут местные регистры. Федерального нет. Здесь и появляются проблемы: когда мы анализировали регистры разных субъектов, то увидели, что данные могут очень сильно отличаться. Поэтому все они прошли чистку и обработку, в том числе экспертную. Большую помощь нам оказало «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минздрава, куда стекаются сведения по инвалидизации. Благодарим лично Козлова Сергея Ивановича,
заместителя руководителя ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России по вопросам совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Сопоставив несколько баз данных, мы получили релевантный результат.

— Регистр — это программный продукт плюс методика введения данных. Чтобы вести федеральный регистр, подконтрольный Минздраву, должно быть выполнено три условия: нормативное закрепление обязательств субъектов вести такой регистр, единая информационная платформа, которая коннектится с всеми региональными системами, и люди. То есть у каждого ревматолога в стране должен стоять компьютер с регистром, куда врач будет заносить данные. Здесь мы возвращаемся к проблеме № 1 — на все эти операции нужны деньги, которых нет.

— Как я уже говорил, статистика по ревматическим заболеваниям в высокой степени нуждается в пересмотре. В силу высокого уровня коморбидности, больные вначале могут попадать к докторам других специальностей (например, к дерматологам) и затем — в статистику других нозологий. Иногда они вообще не доходят до врача. А нам очень важно видеть таких пациентов в системе и не упустить, когда им понадобится современная терапия. Некоторые больные вообще не отображаются в системе как нуждающиеся в ГИБП, а некоторые, хоть и отражены, но находятся в листах ожидания и не получают необходимые лекарства: человек гипотетически есть и нуждается в терапии, но денег на его лечение пока нет.

— Это и есть экспертиза и экспертное мнение. Мы посчитали текущее состояние по доступным данным, а потом пришли в регионы и реально оценили картину.

— Регистр, который аналитически больше всего нас устроил, — петербургский.

— Любое исследование, которое основывается на статистических данных с большой погрешностью, априори становится не очень релевантным. Чтобы откалибровать результаты, мы поехали к специалистам в области лечения РЗ и получили региональную валидацию.

— Это вариативная модель. То есть в нее заложена возможность автоматического пересчета данных в зависимости от вводных. Допустим, у нас нет четких сведений по распространенности: есть данные Минздрава, есть минимальные и максимальные данные экспертной оценки. Задавая разные параметры распространенности, мы получаем разный результат. При учёте статистики Минздрава мы приходим к тому, что экономические потери от инвалидизации пациентов с ревматическими заболеванием — 44 млрд рублей. Вводим минимальную экспертную оценку — получаем уже 96 млрд.

— У нас ведется работа по расширению области исследования: от ревматических заболеваний до иммуно-воспалительных, включая дерматологию и ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит). В настоящий момент готовятся к публикации по данным направлениям.

— Безусловно, в рамках существующего законодательства и организационных моделей регион может по своей инициативе перестроить программу борьбы с РЗ. Но мы считаем, что такие проекты должны носить федеральный характер, ведь их параметры имеют федеральный масштаб. То есть до тех пор, пока не будет федеральных KPI и нормативов, у регионов будет и так хватать дел. Например, есть федеральный KPI по уровню смертности — регион будет им заниматься, нет KPI по уровню инвалидизации — регион не будет с ним работать. Понятно, что есть активные регионы, которые смотрят дальше федеральных KPI, но это больше заслуга конкретных людей.

— Нацпроект «Здравоохранение», который запущен в 2018 году и должен быть реализован до 2024 года, основан на национальной идее борьбы со смертностью. Однако мы понимаем, что нацпроект — это все-таки проект, который имеет начало и конец. А нам нужно всегда думать на три шага вперед. Поэтому мы формируем основу под будущие инициативы. Наша работа — это научная основа под формирование системы контроля качества для будущего проекта с рабочим названием «Борьба с заболеваниями, которые в высокой степени инвалидизируют население». Это попытка расширить параметры национальной идеи. Смертность, на борьбу с которой нацелен текущий нацпроект, — ключевой демографический параметр, но прямо за ним идет инвалидизация. Мы показали, что 60,7% инвалидов составляют трудоспособные люди. Они могут вносить вклад в ВВП страны, могут быть активны с экономической и социальной точки зрения. Но мы не должны забывать о том, что инвалидность — это проблема не только конкретного человека: любой инвалид требует внимания окружающих и родственников, которые ухаживают за ним. Поэтому эффект от борьбы с инвалидизацией будет иметь важные экономические и социальные результаты.