К диалогу были приглашены профильные специалисты, занимающиеся выбранной темой не одно профессиональное десятилетие. По итогам каждого совета создавалась стенограмма с видеозаписью, чтобы общественность и другие специалисты смогли сформировать мнение относительно бездымных технологий: вред или польза скрывается за новыми гаджетами. Формат Совета позволил на протяжении года приглашать для обсуждения людей, которые принимают решение в данной отрасли по профессиональным, функциональным характеристикам и опыту — проще говоря, имеют полномочия и профессиональный вес влиять на ситуацию и высказывать квалифицированное экспертное мнение.

Создание специализированных групп по нозологиям на каждом из этапов позволило погрузиться в специфику отраслевых рынков, выйти на экспертов — непубличных, но имеющих клинический опыт работы с группами курящих пациентов по основным нозологиям. И главное — выносить в публичное поле только проверенные цифры и сбалансированные экспертные мнения разных сторон.

Экспертам предлагалось несколько моделей включения в исследовательскую работу: участие в профильных советах; личная беседа без выхода в онлайн; ознакомление с материалами исследования — от публикаций по мотивам советов до научных статей. Всего в исследовании принято участие более 500 экспертов из 72 регионов РФ и 80 экспертов из стран СНГ. Участниками межрегиональных онлайн-советов стали специалисты со стажем работы от 10 до 50 лет с внушительной клинической практикой и опытом работы с курящими пациентами с сердечно-сосудистыми, онкологическими и пульмонологическими заболеваниями.

Основная идея проекта «Эксперт. Центр аналитики» заключалась в том, чтобы взять ключевые нозологии, на которые выделяется львиная доля государственного бюджета системы здравоохранения, и рассмотреть переход на альтернативные никотиносодержащие продукты как на один из аспектов повышения качества жизни пациентов и снижения экономического бремени государства.

— Я работаю в психиатрии больше 15 лет и тесно взаимодействую с врачами соматического профиля — не только в контексте образа жизни, курения, потребления алкоголя, но и в контексте пограничных психических расстройств. Приходится много заниматься и образовательной деятельностью: преподаю на кафедре, консультирую врачей и пациентов.

С одной стороны в Беларуси, России, в мире существует масштабная проблема потребления табачных изделий, с другой — явно наметилась тенденция перехода к более здоровому образу жизни и снижению потребления сигарет.

Важно сфокусироваться на том, как интенсивность табакокурения влияет на распространенность причин смерти. Россия, Беларусь, Казахстан и прилегающие страны находятся в тревожной зоне с высокой смертностью. Заболевания сердечно-сосудистой системы, онкология, заболевания легких и непосредственно заболевания сердца — смертельная четверка, ассоциирующаяся с курением в наших странах, остается неизменной. К сожалению, именно активное трудоспособное население до 65 лет является группой риска.

Мы должны обратить внимание на то, как инновационные продукты могут разорвать этот порочный круг. Прежде всего мы говорим про системы нагревания табака (СНТ). Если мы посмотрим на все попытки бросать курить, то из 15 попыток только одна будет успешной. Это не очень высокая частота. И современные исследования, например обзоры Cochrane, говорят: если человек не может бросить курить, стратегией работы с этим человеком могут быть электронные сигареты либо СНТ.

Бросить курить — топовая цель медицинского консультирования, но когда мы говорим о людях, которые не могут отказаться даже на время стационара, то, снижая порог требований к пациенту, мы можем достичь меньшего вреда через использование новых технологий, чем от продолжения курения.

Вредные компоненты табачного дыма, конечно же, есть и в СНТ. Однако, вместе с ВОЗ мы обращаем внимание на основные токсические вещества: нитрозамины, летучие органические соединения, полициклические углеводороды, альдегиды. И снижение вреда у альтернативных продуктов реализуется в том, что аэрозоль, который получает потребитель, имеет в разы меньше токсинов, чем традиционный табачный дым.

Наиболее тяжело отказываются от курения люди с тяжелой никотиновой зависимостью, для которых никотин как физический и химический компонент имеет большое значение для гомеостаза. И для этих людей консультирование, фармакотерапия либо замена никотина из табака на никотин из СНТ может быть альтернативой, поскольку простое бросание курить, как правило, будет малоэффективным.

Важна и оценка мотивации. При низкой уверенности человека в том, что у него получится бросить, стратегия «Только бросить, других альтернатив у вас нет» приведет к неэффективности. Вмешательство в поведение пациента имеет два приложения. Одно может поддержать людей, которые готовы бросить курить, — это стратегия 5С. Она прописана в нормативных документах РФ: спросить человека о том, как он воспринимает проблему, оказать содействие, составить расписание и способы бросания курить. Для людей с низкой мотивацией работает другая стратегия — 5R или 5П, где мы работаем по преимуществам, которые есть у человека. Консультирование вместе с СНТ уже стало предметом исследователей, где оно рассматривается как средство эффективного снижения курения.

— В России около 30 миллионов курильщиков, а к 2025 году прогнозируют, что в мире будет около миллиарда. Это все потенциальные пациенты, которые придут ко врачу рано или поздно. В ходе исследований мы получили огромное количество экспертной статистики, но обнаружили, что нет ни одного реестра, где все данные по ним России были бы сведены. Почему таких реестров нет?

— Я представляю группу компаний «Национальный биосервис», и одно из основных направлений нашей деятельности — это сбор и исследование коллекций биологического материала.

Мы работаем с большим числом нозологий, и среди них порядка 60% — это онкологические заболевания, в том числе рак легких. Курение и некурение для нас часто является одним из базовых критериев включения или исключения. И здесь мы сталкиваемся уже с последствиями курения, поскольку это, как правило, ретроспективные коллекции, где видна прямая взаимосвязь между потреблением продуктов горения табака и риском развития онкологических заболеваний.

Мы работаем в партнерстве с фармацевтическими, диагностическими компаниями, и наши усилия направлены на поиск биомаркера для ранней диагностики онкологических заболеваний. В биобанке тысячи и тысячи случаев так называемого follow up, когда к нам попадает материал от первичного пациента и, к сожалению, через год-другой мы сталкиваемся с рецидивом.

Опыт современных продуктов нагревания табака или введения никотина при помощи испарений заслуживает внимания, но я бы проявил сдержанный скептицизм. Проведу историческую параллель. Мы все знаем, что разработка лекарственных средств и вывод их на рынок требует клинических испытаний. Эти требования возникли в 60-е годы на фоне скандалов с лекарственными препаратами, которые приводили к тяжелым последствиям. Поэтому методологию, практику оценки потенциального вреда новых типов доставки никотина предстоит только выработать. Возможно, перспективным было бы разработать подходы по аналогии, как это делается для испытаний лекарств.

С научной точки зрения мы должны опираться на те исследования, которые проводятся в других странах в соответствии со стандартами. Однако, с точки зрения общественного восприятия и пропаганды отказа от курения, нам нужны позитивные отечественные примеры. В заключение скажу: чтобы изменить одну привычку, надо дать другую — так работает человеческий мозг. Для пациентов важны методики, которые бы учитывали нейробиологию.

— Я бы сказал, что курение близко тем врачам, кто связан с хирургическими методами лечения. Там, где есть контакт с кровью, с открытыми тканями, иногда нужна передышка, смена обстановки — в том числе смена запахов.

Лично для меня это превратилось в способ медитации. А учитывая работу анестезиолога и реаниматолога (по большей части я реаниматолог), мои задачи — это как раз кризисы, работа на грани, поэтому нужно быстро переходить с одного уровня на другой.

По международной статистике, заболевания, которые приводят к дыхательной недостаточности, становятся причиной смерти в 25% случаев. Это довольно много. По российской статистике частота летальных исходов при хронических заболеваниях органов дыхания составляет 100 000 ежегодно. 100 000 — это население маленького города любого региона в России. То есть каждый год у нас умирает целый город.

По данным Росстата наша продолжительность жизни оценивается среди мужчин не выше 65 лет и среди женщин не выше 75 лет. Учитывая повышение пенсионного возраста, несложно понять, что рассчитывать на период спокойного отдыха никому не приходится. Поэтому вопрос о качестве жизни достаточно существенен.

Для Японии рассчитывалась математическая модель, которая показала интересный результат: при переходе на бездымные технологии в ближайшие 3 года страна может ожидать снижение летальности на 80−60 тыс. случаев в год. В 20-летнем периоде летальность должна снизиться на 270 тыс. Модель также предполагает рост продолжительности жизни в пределах 10 лет. За это стоит побороться.

Европейский легочный фонд провел исследования об изменениях, которых следует ожидать человеку, бросающему курить или снижающему количество выкуренных сигарет в сутки. Главные эффекты состоят в том, что все хронические заболевания, в том числе связанные с экологическими проблемами, должны снизить качество своих проявлений.

Новым технологиям нужно место, время, свои способы реализации. Но мы должны понимать, что на территории нашей бескрайней страны мы еще долго будем сталкиваться с людьми, у которых большой стаж и большая степень зависимости — у них взять и отнять привычку невозможно. Иногда само по себе поступление никотина является фактором стабильности физического состояния. Если мы говорим, что качество жизни не должно пострадать, то предложить им другой способ доставки никотина может оказаться достаточно естественным и вполне управляемым решением.

— Возвращаясь к вопросу о создании федеральной статистики: все приглашенные эксперты говорят о том, что она необходима. Теперь надо понять, чьими руками и силами можно ее реализовать. Хотя величина проблемы и силы на борьбу с ней явно не равны. В масштабах страны я слабо представляю, как это можно реализовать. Это могут быть пилотные территории или учреждения, которые могли бы показать хороший результат. Решив проблему с определением участников этой работы, мы решим все остальное: механизмы, клинические исследования, лекарственные препараты, регистры.

Как мы справляемся с курением среди врачей? У нас есть и курящие врачи, и курящие пациенты. Онкологи загружены так же, как и врачи других специальностей, мы имеем проблему и профессионального выгорания, и нагрузки, и кадрового дефицита. Поэтому вопрос остро не стоит в рутинной работе, хотя клиническим умом мы его понимаем.

— Если есть пульмонологические приемы, если это большой стационар или поликлиника с прикрепленным населением, то в них регламентировано проведение школ для пациентов, например с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). На базе нашего учреждения есть школа для пациентов с ХОБЛ. У нас в стационаре выделено четверть ставки для доктора, который непосредственно ведет профилактическую школу. Я знаю, что есть еще в ряде учреждений профилактические кабинеты, и это тоже не более четверти ставки — ведь пациентов-то небольшое количество.

В доковидную эпоху часть пациентов переходила на бездымную доставку, и через два-три года они не вернулись к обычному курению. Существует огромный пул пациентов, которые не готовы бросить курить, чаще всего это связано не только с психологическими аспектами, но и с тем, что их попытки бросить обычно заканчивались обострениями. Я согласна с тем, что нужно увеличивать количество кабинетов со специалистами профилактической направленности, где будет комплексная психологическая и медикаментозная помощь.

Согласно последнему приказу министерства время приема врача-пульмонолога было увеличено до 26 минут, что позволяет побеседовать с пациентом не только о жалобах и лечении, но и все-таки профилактические вопросы освещать. Хотя к нам в стационар попадают пациенты уже с тяжелым течением, с обострением, потому что курение не у всех вызывает жалобы мгновенно: кто-то курит 20−40 лет до первой жалобы. Есть и люди со стажем 60 и 70 лет — и у них не было никаких признаков бронхолегочной патологии.

60% пациентов с обострением к нам не приходят — как не пришли они и в профилактические учреждения. Но с введением диспансеризации мы будем выявлять их на более ранних стадиях. Хочу отметить, что все-таки с течением времени процент людей, желающих бросить курить, увеличился, появляется хотя бы осознание проблемы.

Некоторые пациенты, которые не могли отказаться от курения, пробовали альтернативные системы, и за это время они не отмечали значимого ухудшения в своем состоянии. Понятно, что мы всем рекомендуем бросить курить, но надо объективно относиться: одно дело — сказать, и другое дело — помочь пациенту. Наверное, СНТ будет являться одним из методов, который какому-то проценту пациентов поможет. У нас все основывается на клинических рекомендациях, и есть недостаток клинических исследований, на которые мы могли бы опираться и рекомендовать альтернативные системы более свободно. Как правило, многие инициативы начинаются в Европе, потом и у нас появляются аналогичные исследования. Я думаю, что должны быть и европейские, и российские.

— Я работаю с пациентами, которые находятся на ранних ступенях сердечно-легочных, сердечно-сосудистых заболеваний, дыхательная система у моих пациентов еще не пострадала сильно, так как я веду первичный амбулаторный прием. Но, с другой стороны, первичные пациенты как раз-таки и требуют наибольших профилактических усилий.

Пульмонологов остро не хватает, в том числе в Москве. Я работаю в центре Москвы — и все равно найти пульмонолога сложно, а свободного от коронавируса — просто невозможно. Однако в нашей клинике у всех терапевтов прием длится час, и мы можем пациентов проконсультировать и попытаться предотвратить развитие сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. Приходит много пациентов с постковидным синдромом, с синдром ночного апноэ. Ко мне как к эндокринологу приходит много пациентов с синдромом гиповентиляции на фоне избыточной массы тела и ожирения, астмы тоже хватает, достаточно много и ХОБЛ. То есть этих пациентов мы в срезе первичной практики врача-терапевта видим много. Если сравнивать с данными от коллег, у нас среди пациентов доля курильщиков не 30−40%, а 50−60%.

Мы учитываем психологический профиль пациента. Так, если часть пациентов воспринимает отказ от курения в штыки, врачу не стоит давить избыточно, потому что кардиологическая, легочная, терапевтическая помощь тоже не пойдет — пациент просто не вернется. Поэтому бездымные технологии для некоторых людей являются хорошим переходным путем. Лучше перейти на бездымную технологию, чем уйти от врача и не получить медицинскую помощь. Мы используем и другие технологии. Сейчас, к сожалению, некоторые препараты, подавляющие тягу к курению, пропали из аптечной сети, так как происходит их перевод на российское производство. Поэтому СНТ в данной ситуации имеют дополнительный плюс.

Клинические исследования новых технологий нам нужны. Сначала мы, естественно, читаем европейские, американские исследования, на себя примеряем, но не всегда они соответствуют утвержденным российским правилам. Так же и с бездымными технологиями — ждем отечественных исследований.

— Пульмонолог сталкивается не только с ХОБЛ — это и рак легких, и бронхиолиты, и гистиоцитозы и другие заболевания. На самом деле, у меня очень пессимистичное настроение по поводу внедрения в массы отказа от курения. Во-первых, в нашем консультативно-диагностическом центре шаг приема такой: у пульмонолога — 20 минут, у терапевта — 10−12 минут, и за это время проводить антитабачную агитацию — несерьезно. Во-вторых, я работаю с такими больными много лет, в том числе в стационаре. И я вижу, что в первую очередь нужно воспитать у этих больных мотивацию к отказу от курения. Я наблюдаю, что мотивация приходит только тогда, когда у больного развивается либо рак легких, либо он попадает в реанимацию с инсультом, инфарктом. И тогда он быстро бросает курить без всякой никотинозамещающей терапии. Но если он выкарабкался, то опять начинает курить: дома плохо, депрессивное настроение и так далее. Я просто не ожидала, что врачи могут говорить больному: «Тебе нельзя бросать курить». Пациенты с аплодисментами воспринимают такие советы. И когда ко мне приходит больной, которому дышать нечем, у него легкие разрушены, он говорит: «А мне сказали, что мне бросать курить нельзя».

В-третьих, я вижу, что идет популяризации курения. Я даже 10 лет назад не видела, чтобы молодая мама шла по улице, вела двух детей за руку, третьего везла в коляске и при этом курила. Если уж бороться с табакокурением, то на государственном уровне.

Я бы хотела развивать кабинеты антитабачной зависимости на базе поликлиник — я бы туда направила огромный поток больных. Сейчас все очень формально: врачи подают в департамент здравоохранения отчеты, что работают кабинеты здоровья, а я, например, не знаю таких кабинетов здоровья. В кабинетах должны работать хорошо подготовленные люди — и в психологическом, и в медикаментозном плане. Это должна быть очень деликатная работа. И, конечно, она должна оплачиваться.

Эксперты мирового уровня говорят, что бросать никогда не поздно — даже если тебе 95 лет, все равно бросай. С другой стороны, на лекциях о табакокурении я всегда привожу в пример Уинстона Черчилля, который прожил 90 с лишним лет, при этом курил сигары, но умер от других проблем. То есть два элемента пазла должны сложиться — генетика плюс курение.

Что касается СНТ как альтернативы, тема должна выйти за стены нашего совета: нужно говорить, говорить, говорить. Устраивать конференции. Пока я не могу сказать четко, что это альтернатива, потому что я должна вникнуть, углубиться в проблему.

— Я занимаюсь помощью пациентам, которые курят и страдают заболеваниями легких. Хочу сказать, что тут во многом проблема в терминологии. Надо понимать, что система нагревания табака — это в какой-то степени заместительная терапия. И тут можно провести аналогию с метадоновой терапией опиоидной зависимости. В нашей стране опиоидная зависимость достаточно широко распространена, но, в отличие от других стран, таким пациентам не предлагается метадон как средство уйти от зависимости и минимизировать вред. Хотя это рекомендуется ВОЗ. За рубежом рекомендуются и электронные сигареты. Система нагревания табака — это не идеальное решение, так как определенный вред сохраняется. У меня сложное отношение и к электронным сигаретам.

Другой вопрос в терминологии — что мы называем ситуацией, когда человек не может отказаться от табака. Он действительно не может, или он просто не хочет пробовать? Сколько он пытался это сделать в реальности? Может быть, всего один или два раза попробовал, полдня продержался, начал опять курить, не прибегал к фармакотерапии, не обращался за поведенческой терапией.

Ко мне каждый день приходят пациенты, которые не хотят вакцинироваться. Они мотивируют это тем, что у них есть некое респираторное заболевание. Когда я им говорю, что их респираторное заболевание — это не противопоказание, а показание к вакцинации, некоторые сильно расстраиваются и уходят недовольными. То же самое можно сказать о сигаретах.

Иностранные источники анализируют, насколько эффективно сопровождать отказ от табака добавлением электронной сигареты. Есть данные, что это помогает отказаться от табака, а потом выясняется, что многие пациенты продолжают и дальше пользоваться электронными сигаретами. Считать это отказом от табака или не считать?

Далее: будем реалистами, работа с курящими пациентами едва ли будет оплачиваться в ближайшее время — это раз. Безусловно, нашим официальным инстанциям нужно определиться, какое отношение мы испытываем к электронным сигаретам, — это два. Повторю свой тезис: вопрос, насколько СНТ препятствуют полному отказу от табакокурения, очень сложный. Сейчас на него никто однозначного ответа не даст.

На Западе электронные сигареты одобрены как средство заместительной терапии никотиновой зависимости. На Западе одобрена и метадоновая терапия, которая у нас не одобрена. Одобрена она в той же Белоруссии, но не одобрена в РФ. Именно потому, что у наркологов есть надежда: если у пациента не будет лазейки, то у него будет шанс отказаться от тяжелых наркотиков. Хотя, честно сказать, это фантазии.

— Курение — это аддикция. В ее основе лежат три теории. Первая — биологическая, и она связана с нарушением работы дофаминовой системы. Вторая — психологическая. И третья — социальная, где учитываются культурные предпосылки, например, в исламе запрещен алкоголь, но не запрещено курить.

С точки зрения практики важны три момента. Первый — это преморбидный характерологический склад. Согласно классификации людей по Петру Борисовичу Ганнушкину, к аддикции склонны люди эмоционально неустойчивые, истероидные и нарциссического склада характера. Второй важный момент для практики — это фрустрация. Чтобы справиться с напряжением и уровнем непереносимой тревоги, человек закуривает. Некоторые психологи сравнивают сигарету с соской — таким образом человек пытается успокоить себя. И третий момент, вытекающий из фрустрации, — это ретрофлексия: способ поведения, когда человек наказывает самого себя.

Когда человек на психотерапии начинает осознавать свою истинную потребность, он учится управлять эмоциями, и у него появляется шанс пересмотреть свою жизнь, расставить приоритеты и избавиться от аддикции.

Все эксперты, с которыми мы взаимодействовали в ходе исследования, — вне зависимости от того, оставались ли они за рамками публичной дискуссии или были интегрированы в диалог, сходились на том, что нужно выработать обновленную методику взаимодействия с курящими пациентами, и достаточно аргументированно говорили о вреде курения и последствиях, приводя примеры из клинической практики.

Обсуждение показало, что именно в оказании медицинской помощи по отказу от курения необходимо применять комплексный подход с организацией индивидуального консультирования и групповых занятий, а также — и, возможно, этот показатель самый весомый — важна роль врача в судьбе пациента. В этой ситуации резкое изменение стиля жизни пациента может привести к ухудшению состояния — физического, психологического, эмоционального, и именно грамотная работа врача позволяет человеку получить надежду на качественно иную жизнь.