ОТЧЕТ ЗАСЕДАНИЯ / 18 НОЯбря 2021
Сердечно-сосудистые заболевания и качество жизни пациента — научный и клинический опыт
Спрос на качество жизни
совет экспертов
Содержание
Состоялось третье заседание Совета экспертов в серии «Спрос на качество жизни». Специалисты в области кардиологии обсудили возможности улучшения качества жизни пациентов, перенесших сердечно-сосудистые заболевания, с позиции трех основных проблемных полей: дисбаланс питания, гиподинамия и образ жизни, включая методы коррекции привычек во время реабилитации.
В период пандемии COVID-19 мы обратили внимание на ряд исследований по изменению потребительского поведения в отношении собственного здоровья. Многие предприняли попытку бросить курить, другие перешли на бездымные технологии, снизив потребление табака, третьи увеличили объем и превысили все нормы на фоне стресса. Особое внимание экспертного врачебного сообщества привлекли два явления — более легкое перенесение ковида курящими пациентами и поведение тех, кому по медицинским показаниям было рекомендовано бросить курить, но они продолжили потребление в прежнем объеме. Нас заинтересовало, как ведут себя курильщики и как меняется их система координат в период пандемии.
Аналитический отдел «Эксперт. Центр аналитики» построил математическую модель — мы попробовали подсчитать, насколько вообще эффективен переход на уровне государства на бездымные технологии, и можно ли их рассматривать как менее опасную альтернативу курению. Но для реальной оценки ситуации нужна врачебная экспертиза — дело в том, что в России нет пациентских реестров, на которые мы могли бы опираться, и единственная возможность получения верных данных — это валидация у экспертного сообщества.
«Эксперт. Центр аналитики» в октябре 2021 года расширил зону ответственности и теперь курирует не только работу проекта «Эксперт Северо-Запад», но и «Эксперта Сибирь и Дальний Восток». Освещение текущего и будущих советов будет проходить на двух площадках, что позволит привлечь к теме большее внимание общественности.
Три основных нозологии, которые по статистике имеют наибольшую долю в общей группе смертности, — это онкология, кардиология и пульмонология, а также всё, что связано с легочными заболеваниями. Мы запланировали проведение четырех советов по разным направлениям: качество жизни, онкология, кардиология и пульмонология. Мы проанализировали опыт работы врачебного сообщества с курящими пациентами и статистику перехода на бездымные технологии в таких традиционно ориентированных на социальное благополучие странах, как Швеция и Япония.
В третьем Совете приняли участие специалисты в области кардиологии для обсуждения возможностей улучшения качества жизни пациентов, перенесших заболевания сердечно-сосудистой системы, с позиции трех основных проблемных полей: дисбаланс питания, гиподинамия и образ жизни, включая методы коррекции привычек в периоде реабилитации.
Одна из рабочих гипотез аналитической группы, вынесенная на обсуждение, звучит так: переход на бездымные технологии позволит частично решить проблему ухудшения здоровья курильщиков с рисками сердечно-сосудистых заболеваний, а также может стать отправной точкой для того, чтобы пациенты, категорически не желающие бросить курить, постепенно уменьшали объём потребления табака через использование бездымных технологий.
Важным шагом стало построение прогнозной математической модели, чтобы понять, существует ли выгода на уровне государства в отказе от курительных систем с продуктами горения. Мы рассчитали такую экономию, но определить, насколько само решение подходит для пациента, в праве говорить только врач, поэтому мы обратились к Совету экспертов.
Участники Совета экспертов
- 1Александр АристовКрасноярск, врач-пульмонолог высшей квалификации, член Европейского респираторного общества
- 2Светлана ВеденскаяЕкатеринбург, к.м.н., доцент, кардиолог медцентра «Доктор Плюс», ГКБ 14
- 3Руслан ДревальСПб, эксперт в области организации здравоохранения, директор Центра социальной экономики
- 4Наталья ГаврилюкСПб, врач-кардиолог, терапевт, к.м.н., «Американская медицинская клиника»
- 5Евгения ГнучихКраснодар, д.т.н., замдиректора по научной работе Всероссийского НИИ табака, махорки и табачных изделий
- 6Михаил ГойкоПермь, врач-терапевт, основное направление деятельности: отказ от курения
- 7Елена ГричукЕкатеринбург, к.м.н., заведующая отделением «Новая больница»
- 8Виктор ГуревичСПб, профессор, заведующий отделом атеросклероза Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» СПбГУ
- 9Алексей ЖитоМосква, к.м.н., эндокринолог, кардиолог, член Европейского общества кардиологов и эндокринологов
- 10Анна ИсаеваЕкатеринбург, к.м.н., кардиолог, зам. главврача по клинико-экспертной работе ГАУЗ СО «ЦГБ №20»
- 11Андрей КиясовКазань, д.м.н., профессор, директор института фундаментальной медицины и биологии КФУ
- 12Екатерина КлячинаЕкатеринбург, к.м.н., кардиолог Городской больницы №1
- 13Наталья КорягинаПермь, кардиолог, д.м.н., профессор, главный врач «Клиники женского здоровья»
- 14Александр РозановМосква, к.м.н., кардиолог, геронтолог, врач-терапевт Российского геронтологического научно-клинического центра
- 15Евгения СтрюковаНовосибирск, к.м.н., кардиолог НИИ терапии и профилактической медицины, член ЕОК/ЕОА
Запись заседания Совета экспертов
«Спрос на качество жизни: сердечно-сосудистые заболевания и качество жизни пациента — научный и клинический опыт»
совет экспертов
Дискуссия
Александр Владимирович Розанов
кандидат медицинских наук, кардиолог, геронтолог, врач-терапевт Российского геронтологического научно-клинического центра (Москва)
— Все новое — это хорошо забытое старое. Проблема профилактики неинфекционных заболеваний и коррекции факторов риска возникает на протяжении всей жизни человечества. Сейчас она встала достаточно остро. Что касается борьбы с курением, то позиция может быть одна: «Курить вредно, бросаем курить, спасаем собственную жизнь». Но есть две глобальных проблемы: первая — как сделать так, чтобы люди не начинали курить, и вторая — как сделать так, чтобы люди курить бросили. В России много внимания уделяется этому вопросу, даже создан федеральный проект, направленный на популяризацию здорового образа жизни.
Есть жесткая федеральная позиция, совпадающая с позицией ВОЗ, то, что я наполовину шутя, наполовину всерьез называю «Поезд, стой! Раз-два!» — курить вредно, значит все курить бросили. И здесь у меня возникает большой когнитивный диссонанс, потому что я неоднократно говорил пациентам: «Ребята, бросайте курить, иначе — привет, инфаркт, привет, инсульт, привет, атеросклероз артерий нижних конечностей». Люди мне в лицо кивали, а на следующем визите я ощущал от них привычный запах дешевого или дорогого табака, потому что, прежде чем зайти ко мне на прием, люди лихорадочно на крылечке выкуривали сигарету. И вот тогда встал вопрос, что я могу с этим сделать. Все это замечательно описано в фильме Марка Захарова «Формула любви»: «А что же, доктор, делать-то?» — «Голова — предмет темный, изучению не подлежит» — «А что делать?» — «Ну как что: беседа. Слово лечит, разговор мысль отгоняет».
Без формирования партнерских взаимоотношений между пациентом и врачом в деле спасения жизни, ничего не получится.
— Александр Розанов
Только когда пациент понимает, что с него с живого не слезут — врач, жена, родственники, ситуация в государстве, — только тогда он начинает задумываться о том, чтобы изменить стиль жизни. Пока у нас остается патерналистский мотив в организации работы без формирования партнерских взаимоотношений между пациентом и врачом в деле спасения жизни ничего не получится.
Как врач я приветствую любые шаги, которые позволят моему пациенту вести здоровый образ жизни. Будут это пластыри, мармеладки, леденцы, жевательная резинка, таблетки, системы нагревания табака (СНТ) — бога ради, любые варианты, но с двумя условиями. Первое: пациент не начинает процесс курения, система работает только на отказ. Второе: есть регулярное и постоянное общение с пациентом, направленное на то, чтобы он завязал с вредной привычкой. Только так подход сработает, и то не в 100% случаев.
На уровне государства нужно проводить исследования — идеологические, популяционные, клинические, в ходе которых будет показано — кто курит, сколько, когда, почему и что можно сделать, какой процент успеха у предлагаемых методов.
Руслан Древаль
эксперт в области организации здравоохранения РФ (Москва), директор Центра социальной экономики (Москва)
— Национальные идеи развития здравоохранения в Российской Федерации упираются в несколько фундаментальных вопросов. Первый — это снижение смертности в стране, ассоциированное с заболеваниями. Второй — увеличение продолжительности жизни. И третий, чему не так давно стали уделять внимание, — формирование здорового образа жизни. Легче предотвратить, чем лечить и, конечно же, когда мы говорим о сердечно-сосудистых заболеваниях, мы безусловно понимаем, что именно они находятся на первом месте по вкладу в статистику смертности.
Соглашусь с коллегой, который поддерживает любые методы, позволяющие человеку отказаться от курения. Но мы должны понимать, что процесс резкого отказа является весьма драматичным для организма. Поэтому мне видится интересным поиск щадящих методов, в частности, рассмотрение бездымных систем как технологий, которые позволяют людям безболезненно перейти сначала на использование бездымных технологий, а потом отказаться от табака совсем. Важно, чтобы пациент не оставался курильщиком и постоянно снижал дозу потребления, тогда такой переход будет оправдан. И в этом процессе изучение международного опыта является важным фактором принятия решений. В США разрешили продажу СНТ как табачного продукта с пониженным воздействием по сравнению с традиционным табакокурением. Конечно, необходимо серьезное клиническое исследование, которое позволит получить аргументацию, в том числе для руководителей органов здравоохранения и врачебного сообщества, что даст возможность экспертам включиться в программу по борьбе с табакокурением в России.
Анна Заботина
руководитель аналитического отдела «Эксперт. Центр аналитики»
— Мы рассчитали математическую модель перехода в РФ на бездымные технологии. Полученные цифры, на мой взгляд, могут быть аргументацией для общения с самими курильщиками, потому что они обычно считают, что курение — это их дело, они наносят вред исключительно своему здоровью и больше это никого не касается. На самом деле речь идет о государственном бремени на содержание каждого из курильщиков. Никто не задумывается о том, что, когда курящий заболевает, стоимость его лечения для государства выше, чем для аналогичного пациента, не имеющего этой вредной привычки.
Демографические потери из-за курения
Потерянные годы жизни и потерянные годы здоровой жизни, 2020-2035 гг., тыс. лет
Для начала мы рассчитали контингенты курильщиков обычных сигарет, пользователей электронных и систем нагревания табака. При анализе статистики создавался прогноз, в рамках которого наблюдаются такие тенденции: количество курящих будет постепенно снижаться, при этом доля тех, кто использует электронные сигареты и особенно системы нагревания табака, постепенно будет увеличиваться. Но, несмотря на общую позитивную тенденцию, нужно понимать, что существует ядро курильщиков, в среднем 25−27%, которые имеют огромный стаж — больше 20 лет, и интенсивное потребление. Это как раз те группы, у которых риск появления заболевания и ранней преждевременной смерти сильно повышен. И это ядро количественно практически не меняется. Если мы формально видим уменьшение числа курильщиков, то в прогнозируемом количестве как заболеваемости, так и смертности особых позитивных изменений пока не предвидится, потому что это стабильная структура, с которой и нужно работать.
Экономическое бремя в основном касается тех пациентов, которые курят очень давно, интенсивно и ни при каких условиях не хотят бросать. В данном случае мы моделируем изменения для государства с точки зрения экономики и сокращения демографических потерь, если это ядро перевести на бездымные технологии. В расчетах мы учитывали экономическое бремя смертности, когда люди умирают и далее не участвуют в создании ВВП. Сюда включены расходы на терапию, на оплату листов временной нетрудоспособности, пока их лечили, и потеря ВВП как следствие смертности.
Экономическое бремя курения
в разрезе на бремя смертности и бремя заболеваемости, трлн руб.
Только в 2020 году из-за смертности среди курильщиков государство потеряло более семи миллионов лет здоровой жизни работоспособного населения. Цифры огромные, и расчетная продолжительность здоровой жизни будет увеличиваться к 2035 году.
Суммарное экономическое бремя, связанное с основными заболеваниями по причине курения за прошлый год, достигло пяти триллионов рублей, и дальше оно будет постепенно возрастать. Если мы говорим о кардиологических заболеваниях, то доля ишемической болезни сердца в экономическом бремени составляет 38%, а доля пациентов с диагнозом цереброваскулярные болезни — 17%. Суммарно это более половины экономического бремени, связанного с курением. В смертности 58% приходится на кардиологические заболевания, в заболеваемости — 70%.
Социо-экономический эффект
от перехода с обычных сигарет на бездымные технологии
Мы действительно ведем речь только о сниженном воздействии при переходе на бездымные системы, а не об увеличении курильщиков благодаря более привлекательному образу новой технологии. Пониженная экспозиция дает нам возможность говорить о том, что будет снижаться и экономическое бремя. Это не означает, что, если мы всех курильщиков разом переведем на бездымные технологии, то экономическое бремя полностью исчезнет. Но если бы сейчас все использовали исключительно системы нагревания табака, то его можно было бы снизить более чем на 80%.
Виктор Савельевич Гуревич
руководитель Центра по лечению атеросклероза и нарушений липидного обмена, профессор, заведующий отделом атеросклероза Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» СПбГУ (Петербург)
— Мнение кардиологов очень простое: курение — это наибольший вред, который можно нанести пациенту с точки зрения прогрессирования атеросклероза и вообще сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Позиция кардиологического общества: любой подход к борьбе с курением приветствуется, и нет необходимости пропагандировать способы фиктивной замены курения.
В самом начале было сделано важное замечание: мы говорим о подгруппе пациентов, которая в принципе не может отказаться от вредной привычки. И если обсуждать систему низкотемпературного нагревания табака, то по сравнению, например, с вейпами, это более щадящая технология с меньшим выбросом канцерогенов, что подтверждает FDA и даже подчеркивает — это не одобрение, а только признание меньшей экспозиции. Я могу принять такой подход, но должен оговориться: любой вид курения остается курением. И это не более того, что отражено в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, которые вышли недавно. Там альтернативным методам посвящено довольно большое место, наряду с фармакологическими средствами или никотинозаместительной терапией.
Любой подход к борьбе с курением приветствуется, и нет необходимости пропагандировать способы фиктивной замены курения.
— Виктор Гуревич
Главная задача — на каждом приеме кардиолог обязан по стандартам говорить пациенту о необходимости отказаться от курения. Любые способы первичной и вторичной профилактики — фармакологической или с помощью инвазивных пособий — всегда должны сочетаться с формированием здорового образа жизни, в который обязательно входит отказ от курения.
Любой отказ от курения должен приветствоваться, и ни в коем случае нельзя даже намекать на рекламу различных вариантов курения — это не альтернатива. В то же время я согласен, что для небольшой группы пациентов это должно быть важным подспорьем, и тут уже всё зависит от квалификации врача.
Наталья Дмитриевна Гаврилюк
врач-кардиолог, терапевт, кандидат медицинских наук, Американская медицинская клиника (Петербург)
— С точки зрения кардиологии курение — главный фактор риска практически всех сердечно-сосудистых заболеваний. К тому же курение является фактором риска сопутствующих патологий — это онкологические заболевания, болезни легких, которые вносят вклад в общую коморбидность. Курильщики в 50% случаев погибают от причин, связанных с курением. Теоретически оно отнимает около 10 лет жизни у постоянно курящего человека. Что еще интересно — курение одной сигареты имеет риск, равный 50% риска от курения пачки сигарет в день. Поэтому по факту важен именно статус курения или некурения, чем количество сигарет.
Есть такое возражение у пациентов — страх набрать вес, однако новые рекомендации указывают на то, что вред от курения всё равно выше, чем от лишних килограммов, и тактика отказа выигрышна для сердечно-сосудистой системы. Нужно не забывать, что после отказа от курения еще в течение 5 лет могут сохраняться риски, связанные с ним.
У врачей-кардиологов есть специальная система мотивации пациентов — это инструменты для расчета приблизительного риска смерти от сердечно-сосудистых причин в течение ближайших 10 лет. Для курящих и некурящих больных системы расчетов разные, и когда человек видит наглядно, что риск умереть у него ниже, если он бы не курил, — это становится большим аргументом, чем дискуссии.
Но кроме рассказа о пользе отказа от курения, мы должны предложить человеку варианты, так как на одной силе воли это сделать сложно. Доступные инструменты — это прежде всего психотерапия плюс медикаментозная терапия (никотиносодержащие препараты и блокаторы никотиновых рецепторов), которая показала эффективность по сравнению с отказом от курения только за счет собственной силы воли.
Что касается так называемого бездымного табака и электронных сигарет: с одной стороны, они не содержат продуктов горения, с другой — они содержат никотин и должны рассматриваться как нечто промежуточное между сигаретами и никотиносодержащими препаратами, потому что они содержат вещества, которые влияют на сердечно-сосудистую и бронхолегочную системы.
В новых рекомендациях есть сноска на то, что с помощью электронных сигарет и бездымного табака отказ от курения проходит чуть легче и эффективнее, чем с препаратами, содержащими никотин. Поэтому пациентам, которые курят 40−50 лет, я обычно рекомендую отказ от курения, но при сильном сопротивлении, имеющем психологические аспекты, например, страх потерять контакт с курящими коллегами и выпасть из социальной жизни, бездымные продукты лучше, чем сигареты с продуктами горения. Но важно на популяционном уровне не распространять миф о безвредности СНТ: они имеют свои минусы и не должны применяться длительно. Оптимальный вариант, если эти системы являются мостом к полному отказу от курения.
Наталья Александровна Корягина
д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ПГМУ, председатель Пермского отделения РНМОТ, главный внештатный терапевт Минздрава Пермского края (Пермь)
— В тяжелый период борьбы с новой коронавирусной инфекцией мы не должны забывать о наших хронических пациентах, которые вносят вклад в общую смертность, где основным фактором риска среди взрослого населения является регулярное курение.
Пермский край, как и Россия, имеет одни из самых высоких цифр смертности — как общие, так и по причине болезней системы кровообращения и онкологии. По данным регионального бюро ВОЗ, в 2009 году распространенность курения в России составляла 39,4%, в 2013 году — 40%, из них более 66% мужчин и примерно 20% женщин. В Пермском крае курение является одним из лидирующих факторов риска, который влияет на сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость, развитие сахарного диабета, отягощение дисфункции эндотелия, а также стимулирует онкологию. При этом наиболее высокой является заболеваемость мужчин и их смертность из-за рака легких. Курение увеличивает количество респираторных заболеваний, формируя группы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), что увеличивает смертность пациентов в кардиологии и в ковидном отделении в три раза, а с ХОБЛ риск потерять пациента при ковиде возрастает почти в семь раз.
Структура смертности в Пермском крае
Общая смертность за 2020 год
Каждый второй пациент гибнет по причине болезни системы кровообращения, и мы понимаем, что внутри этой статистики каждый второй будет иметь курение как фактор риска. В основном, наши пациенты отказываются от курения уже после состоявшейся сосудистой катастрофы, особенно это касается инфаркта миокарда.
В 2020 году смертность выросла: лица, перенесшие новую коронавирусную инфекцию, погибли не только из-за ковида, но и по причине болезни системы кровообращения. Это коснулось и инфаркта миокарда, и цереброваскулярных заболеваний, включая острое нарушение мозгового кровообращения.
Тем не менее, количество курящих сейчас увеличилось. 2021 год был тяжёлым с точки зрения психоэмоционального стресса: многие потеряли родственников, а именно благодаря курению человек может стабилизироваться и прийти в себя после страшной катастрофы. Обратите внимание, что пациенты гибнут не только от острых заболеваний, но и от хронических. У ишемической болезни сердца, например, максимум смертности наблюдался в прошлом году, и он совпал со второй волной ковида. В августе-сентябре также была очень тяжелая ситуация по смертности из-за болезней системы кровообращения, и мы понимаем, что лишняя выкуренная сигарета — это риск эрозии бляшки и наступления сосудистой катастрофы.
Структура смертности в Пермском крае
Всего умерших от всех причин (показатель на 100 тысяч населения) за 2020 год
Основная схема изменения поведения была проработана еще в 90-х годах. Самая высокая приверженность к отказу от курения наблюдалась именно в рамках пребывания больных в специализированных и кардиологических отделениях. Очень часто пациенты возвращаются к курению в течение полугода, когда перестают посещать участкового терапевта и кардиолога и возвращаются к стереотипам поведения. Сюда можно внести и перенесенный ковид, когда курение выступает как психическая стабилизация и фактор возвращения к обычной жизни после тяжелой болезни).
Самое главное для терапевтов, кардиологов, организаторов здравоохранения — сохранение жизни, выполнение показателей нацпроекта, а прекращение курения — более выраженное действие, назначение антиагрегантов, препаратов, снижающих давление и уровень холестерина. И мы видели случай в клинической практике, когда при прекращении курения уровень липидов низкой плотности возвращается к меньшим показателям, даже без назначения липидоснижающей терапии.
Курение выступает как психическая стабилизация и фактор возвращения к обычной жизни после тяжелой болезни.
— Наталья Корягина
Основная проблема на первичном звене — это отказ от плановой медицинской помощи в течение двух лет, а каждый второй врач не спрашивает пациентов с болезнями системы кровообращения о факте курения. Врачи обучены реагировать, но не реагируют на жалобы, которые спровоцированы курением, — это и наличие кашля, и повышение уровня холестерина. В рамках углубленной диспансеризации взрослого населения мы должны популяционно достичь эффект краткого консультирования.
Мы знаем, что первичный прием терапевта длится от 12 минут, повторный — 15, но в среднем пребывание человека в кабинете терапевта — 5−7 минут. И в этом случае одна из хороших практик — создание кабинета отказа от курения. В Пермском крае есть опыт работы с пациентами по отказу от курения, а бездымные технологии работают как мостик отказа, особенно у тех, кто более 20 лет курит и имеет высокий индекс курильщика, высокие риски рака легких и формирования повторных катастроф.
Хотя психологически сокращение даже с 20 до 15 сигарет в день для пациента очень тяжело, как врач-кардиолог я прошу к следующему диспансерному приему уменьшить количество сигарет. Алгоритм оказания медицинской помощи по профилактике был разработан нашим Национальным центром профилактической медицины, и основное в нем — это мотивационная поддержка и доврачебного кабинета, и участкового терапевта, и врачей всех специальностей и, конечно же, кабинета медицинской профилактики. Именно на плечи участкового врача ложится контроль факторов риска у пациентов, которые могут внести вклад в смертность нашего региона и страны.
Алексей Владимирович Жито
кандидат медицинских наук, врач-терапевт, эндокринолог, кардиолог, зав главного врача клиники М Профико и член европейского общества кардиологов и эндокринологов (Москва)
— В моей практике много пациентов с избыточной массой тела, ожирением, сахарным диабетом. Это категория больных, которые в принципе часто курят. Основным возражением на мотивацию по отказу от курения являются примеры того, как соседи или друзья пациентов сильно потолстели, когда резко бросили курить после 10, 15 и более лет курения. И это действительно так. Мы понимаем, что резким отказом можно спровоцировать значительный набор массы тела. В моей практике были пациенты с впервые выявленным сахарным диабетом именно после отказа от курения, которые набирали до 30−40 кг массы тела. В данном случае мы говорим о курильщиках, которые бросили резко — по рекомендации врача или после сердечно-сосудистых катастроф. При этом у таких людей высокие стаж и интенсивность курения — больше 30 сигарет в день.
Пациента важно убедить, что медикаментозно или немедикаментозно можно справиться с избыточной массой тела, возникающей на фоне отказа от курения. Сейчас есть большое количество эндокринологических и диабетических препаратов, которые обладают еще и дополнительным доказанным сердечно-сосудистым преимуществом. Также мы индивидуально рассчитываем для пациентов сердечно-сосудистые риски. Показываем, что курение — это один из союзников коалиции, в которую входят гипертония, высокий холестерин, избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет, и, убрав одного из союзников коалиции, можно значительно ослабить их ударную силу.
Пациенты хорошо реагируют, когда мы показываем снижение рисков сердечно-сосудистых событий после отказа от курения.
— Алексей Жито
Пациенты очень хорошо реагируют, когда мы по таблице показываем снижение рисков сердечно-сосудистых событий после отказа от курения. Самая грустная ситуация складывается вокруг тех пациентов, которые по нашей рекомендации бросили курить, но резко, без перехода на те же бездымные технологии. Как следствие, набрали вес и потом вновь начинали курить, потому что понимали, что вес будет только расти. Здесь ситуация самая критичная, так как возникают дополнительные риски от избыточной массы тела, повышенного уровня мочевой кислоты, возрастания сахара и холестерина, а к ним добавляется и возвращение к курению. Поэтому важно консультировать пациентов сразу с эндокринологом, исключать группы риска, спрашивать о наследственности по избыточной массе тела, сахарному диабету, комплексно оценивать состав организма. Например, мы берем анализ на инсулинорезистентность — при положительном результате отказ точно приведет к набору массы тела.
У нас нет рекомендаций по профилактике набора массы тела. И мы не можем отрицать, что это дополнительный сердечно-сосудистый риск, который необходимо предупреждать у пациентов, отказывающихся от курения. Однако у тех, кто сначала переходит на бездымные технологии, набор веса наблюдается значительно реже.
Евгения Вадимовна Гнучих
доктор технических наук, заместитель директора по научной работе и инновациям в ФГБНУ Всероссийского НИИ табака и табачных изделий (Краснодар)
— Наш институт немедицинского профиля, поэтому оценку вреда или пользы для здоровья мы не проводим. Мы изучаем различные виды никотинсодержащей продукции, например, изделия из нагреваемого табака, электронные системы доставки никотина, аэрозоль, который от этих продуктов получается, и сравниваем его с дымом сигарет по содержанию токсичных, канцерогенных веществ и никотина.
Важный компонент наших исследований — сбор аэрозоля. Мы используем лабораторную курительную машину, которая имитирует процесс курения, делает затяжки и паузы между ними. Режимы сбора аэрозоля зафиксированы в различных стандартах, в частности, международной организацией по стандартизации ISO и методики Coresta — это организация по изучению табака. Когда мы исследовали изделия из нагреваемого табака, аэрозоль мы собирали в интенсивном и экспериментальном режимах. Сбор аэрозоля сигарет проводился так же, поэтому данные сравнимы друг с другом.
Лабораторная курительная машина для сбора аэрозоля. Фото: Всероссийский НИИ табака и табачных изделий
Для тестов мы используем контрольные сигареты 3R4 °F. Коммерческие образцы сигарет могут отличаться друг от друга, контрольные сигареты — это стандартный образец, при использовании которого можно воспроизводить исследования.
В исследовании электронных систем доставки никотина были применены похожие режимы, которые описаны в документах Coresta, — это Coresta recommend, метод 81. Соответственно, и в исследованиях изделий из нагреваемого табака, и в исследованиях электронных систем доставки никотина применялся полный сбор аэрозоля, то есть в СНТ мы делали максимальное количество затяжек, на которое было рассчитано изделие. Сбор устанавливается по нескольким параметрам — окончание изменения массы изделия либо визуальное окончание жидкости в баке. При этом количество затяжек в устройстве может быть разным — для одноразовых электронных систем доставки никотина, одноразовых электронных сигарет, устройств со сменным картриджем, перезаправляемых, устройств с баком, куда сам потребитель заливает никотиносодержащую жидкость.
Мы видим, что содержание никотина в СНТ и в сигаретах в принципе сравнимо, а вот содержание других веществ, таких как монооксид углерода, или угарный газ, бензапирен, бутадиен, бензол, группа карбонильных соединений формальдегида, ацетальдегида, акролеина, табачные специфические нитрозамины — гораздо ниже в аэрозоле изделий из нагреваемого табака, чем в дыме сигарет. И важно помнить, что ВОЗ подчеркивает их отрицательное влияние на здоровье курильщика. Результаты исследования мы связываем с температурными процессами и с тем, что табак подвергается не горению, а нагреванию не выше 300 градусов.
Продукция из нагреваемого табака и электронные системы доставки никотина могут быть реальной альтернативой для тех, кто хочет бросить курить.
— Евгения Гнучих
По электронным системам доставки никотина и вейпам мы получили разнородные данные, поскольку результаты зависят от того, одноразовые ли это системы, со сменным картриджем или с баком. Наиболее стабильную работу показали устройства одноразовые или со сменным картриджем. Системы, которые потребитель заправляет сам, дают совершенно другую картину — выделение некоторых веществ даже выше, чем в классических сигаретах. Это связано с температурой разогрева жидкости. При тестировании мы использовали максимальную мощность устройств, заявленную производителем, и это приводило не к нагреву, а, можно сказать, к горению и появлению монооксида углерода в большом количестве. Естественно, такие результаты не могут не вызывать озабоченность.
Продукция из нагреваемого табака и электронные системы доставки никотина со стабильной работой и нагревом могут быть реальной альтернативой для тех, кто хочет бросить курить, но по каким-то причинам не бросает. Это возможно благодаря схожему количеству никотина и низкому содержанию токсичных веществ, канцерогенов и мутагенов.
Результаты исследования аэрозоля
изделий с табаком нагреваемым. Данные: Всероссийский НИИ табака и табачных изделий
Анна Владимировна Исаева
к.м.н. кардиолог, терапевт, врач ФД, Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГАУЗ СО «ЦГБ №20», ассистент кафедры госпитальной терапии, эндокринологии, аллергологии и эндокринологии УГМУ (Екатеринбург)
— Изучать курение с позиций медицины и с позиций профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на основании опыта одного врача было бы неправильно, потому что курение является популяционным фактором риска. Соответственно, изучать аналогичные риски в отношении систем нагрева табака можно только через проведение крупного популяционного наблюдательного исследования. Других вариантов и другого уровня доказательности нам никогда не получить, потому что здесь не работают исследования, построенные на модели «случай-контроль», — они ни о чем не говорят для популяции. Также невозможно провести рандомизированное (ослепленное) исследование, когда одному пациенту дают систему нагрева табака, а другому — плацебо.
В августе 2021 года закончился Европейский конгресс кардиологов, а буквально три дня назад все вернулись с Российского конгресса кардиологов и, конечно, все мы слушали секцию по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Сведения о профилактике ССЗ мы получаем из нормативно-правовых актов и клинических рекомендаций:
1
Данные эпидемиологических популяционных исследований;
2
КР «Кардиоваскулярная профилактика 2017»;
3
КР ЕОК «2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice»;
4
ВОЗ и Всемирная организация сердца (World Heart Federation);
5
ООН (декларация от 2015 года по борьбе с ССЗ нацелена на снижение преждевременной смертности от них на 30% к 2030 году).
Помимо ВОЗ у нас есть Всемирная организация сердца — подразделение ВОЗ, которое занимается изучением сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска и так далее. В связи с высоким вкладом ССЗ в смертность населения планеты, в 2015 году была выпущена декларация, принятая совещанием Генеральной Ассамблеи ООН. Она призывает страны объединить усилия всех слоев общества и секторов экономики, ускорить внедрение эффективных мер профилактики. Популяционная стратегия профилактики может по сегодняшним представлениям предотвратить до 80% преждевременных смертей от ССЗ и до 40% смертей от онкологических заболеваний. Россия относится к региону с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, и для нас профилактика складывается из таких моментов, как оценка факторов риска, раннее выявление, лечение (если заболевание уже есть), пропаганда здорового образа жизни.
Популяционная стратегия профилактики может по сегодняшним представлениям предотвратить до 80% преждевременных смертей от ССЗ.
— Анна Исаева
Нельзя забывать, зачем мы привлекаем другие сектора: нужно создавать условия населению и врачам для ведения здорового образа жизни. Пациентам — за счет внедрения концепции здорового образа жизни, соответствующего образования, доступности спорта, качественных продуктов, нормальной экологии и условий труда. Врачам — за счет адекватных условий труда и времени приема, уделенного каждому пациенту.
Мы наслышаны о кабинетах по профилактике курения, но в нашем регионе их нет. Есть два центра здоровья — городской и областной, и как-то плавно и мягко профилактические мероприятия по отказу от курения сошли на нет, хотя мы обязательно включаем информацию о борьбе с курением при проведении школ для пациентов с ССЗ.
Европейская модель шкалы оценки сердечно-сосудистого риска рассчитывает вероятность получить ССЗ в течение 10 лет. В зависимости от статуса курения, пола и возраста пациента, а также от уровня его липопротеидов, которые вносят вклад в развитие атеросклероза, можно определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Старая шкала была мягче и рассчитывала только фатальные риски. Хотя, помимо опасности заиметь смертельный инфаркт или инсульт, пациент со всеми факторами риска, которые учитываются в новой шкале, может получить любое серьезное сердечно-сосудистое заболевание, вплоть до инвалидности.
Среди пожилых пациентов вклад курения как фактора риска также существенный. В категории 85−89 лет среди курящих мужчин, которые еще не имеют сердечно-сосудистых заболеваний, риски могут достигать 60%. Рекомендации Европейского общества кардиологов содержат шкалу, которая интересна пациентам: она показывает, что отказ от курения в любом возрасте дает дополнительные годы жизни. Шкала рассчитана до 90+ лет, и чем раньше пациент отказывается от вредной привычки, тем больше лет без сердечно-сосудистых заболеваний он будет получать.
В отношении мотивирующего консультирования в Европейских рекомендациях достаточно скромно сказано о 30-секундном опросе пациента, который включает в себя три момента:
1
ask — обязательно спросить пациента,
2
advise — посоветовать оптимальный путь отказа от курения,
3
act — действовать, предлагать свою помощь.
На заглавной странице Всемирной федерации сердца содержится свежий регуляторный документ от 18 октября. Это стратегия по усилению рестриктивных мер в отношении курения вейпов и электронных сигарет. В ней два раздела — рекомендации для сектора здравоохранения и рекомендации для врачей, которые позволят уменьшить риск распространения вейпов среди молодых людей.
Шкала Европейского общества кардиологов, показывающая дополнительные годы жизни при отказе от курения
Конечно, электронные сигареты и СНТ являются мостом для тех пациентов, которые не готовы отказаться от курения и могут перейти на другой вариант употребления табака. Но есть еще и глобальная проблема в том, что молодежь закуривает с раннего возраста (от 11 до 13 лет), и это вызывает огромные опасения в отношении тех рисков, с которыми мы столкнемся через 5−12 лет. Первые публикации в европейских и российских журналах о вреде такого курения уже выходят. Но для того, чтобы говорить о вреде сердечно-сосудистой системе, исследований недостаточно. В российских клинических рекомендациях 2017 года есть достаточно обширный раздел, посвященный электронным сигаретам, где приводится всего четыре исследования. В них показано, что основной эффект при использовании электронных сигарет связан с изменением курительного поведения — но не со снижением дозы потребления никотина. В некоторых исследованиях было установлено, что электронные сигареты примерно так же эффективны при отказе от курения, как и никотинозаместительная терапия — НЗТ, а в исследованиях, на которые ссылаются европейские рекомендации, доказано, что вейпы даже более эффективны, чем НЗТ. Есть исследования, которые показывают нейтральный результат. Существуют опасения, что среди тех, кто изначально курил только электронные сигареты (речь о молодых пациентах), мало кто может в последующем от них отказаться, потому что они содержат никотин.
Мы живем в Российской Федерации — у нас особый склад жизни, особая популяция. И для некоторых нерешенных задач нам еще предстоит выбрать способы воздействия. Одна из проблемных групп — это мужчины среднего возраста, которые редко расположены к коррекции факторов риска и изменению образа жизни. Происходит это потому, что сердечно-сосудистые заболевания «не болят» до того, как произошла катастрофа — инсульт или инфаркт. Атеросклероз не болит, высокий холестерин тоже не болит, и давление зачастую тоже не беспокоит. Поэтому поводов для того, чтобы отказаться от вредной привычки, у такого мужчины не существует. Более расположенными к сотрудничеству являются женщины — жены, матери, подруги, и поэтому целесообразно использовать именно эту целевую аудиторию для убеждения мужчин в необходимости модификации образа жизни.
Схематическое изображение концепции снижения вреда при отказе от курения
А вот контингент лиц, с которыми крайне тяжело работать, особенно среди тех, кто ходит в госполиклиники и лежит стационарах, — это социально неблагополучные группы: лица с низким уровнем дохода и образования. Это люди без социальной поддержки, как правило, одиноко проживающие или потерявшие близких, находящиеся в состоянии стресса. И здесь нужно коснуться еще одного аспекта — это уровень жизни и социоэкономические факторы, которые в Российской Федерации вносят огромный вклад в проблему. И на своем уровне мы никак с ними не боремся и вряд ли можем побороть. В целом, мне представляется очень выгодной концепция выигрыша тех пациентов, которые выбирают альтернативную систему доставки никотина как промежуточный шаг перед полным отказом от курения. Но, безусловно, на сегодняшний день нужно узнать еще очень многое, и эти знания появятся не скоро — они к нам придут через пять, когда будет накоплено больше данных о том, как это влияет на популяционное здоровье и на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.
Михаил Александрович Гойко
врач-терапевт, основное направление деятельности: отказ от курения (Пермь)
— Хотел бы начать со структуры смертности в России в доковидную эпоху. Первое место — это сердечно-сосудистые заболевания, второе — онкология, третье — заболевания бронхолегочной системы. Во всех трех курение фигурирует в факторах риска. В первых двух — косвенно, в третьем — это прямой фактор риска.
Я веду кабинет отказа от курения, у меня есть пациенты с заболеваниями ССЗ. К сожалению, очень сложно человека переубедить, если он занял оборонительную позицию. Мне кажется, что курение — это в первую очередь психологическая и психотерапевтическая проблема.
Выскажу альтернативную точку зрения на системы нагревания табака. Я изучал доклады, разбирался в тематике, я верю статистике, которая есть. Но, как правильно сказал предыдущий оратор, мы идем своим путем, у нас своя жизнь. И я считаю, что в нашей стране всё, что может быть понято не так, будет понято не так. Для чего были созданы вейпы в 2005−2004 годах? Для того, чтобы снизить количество никотина: человек потихонечку переходил, потом вообще бы не курил или парил бы безникотиновые жидкости. Поэтому я думаю, что с системой нагревания табака не так всё легко окажется, как мы сейчас здесь обсуждаем, — социальный фактор будет гораздо большим хлыстом нас бить.
Содержание компонентов аэрозоля
в никотиносодержащих продуктах и сигаретах 3R4F . Данные: Всероссийский НИИ табака и табачных изделий
Безусловно, человек, который потребляет СНТ, вреда получает меньше. Но это может перерасти в определенную субкультуру, куда будут втягиваться новые люди, уповая на то, что «это мне порекомендовал врач». Зависимость курильщика будет цепляться за любую надежду для того, чтобы остаться на системе. Это палка о двух концах.
В работе с людьми я уповаю на то, что они полностью перестанут курить. В крайнем случае мы прибегаем к медикаментозной терапии. Но в первую очередь это должна быть психотерапия и работа именно с человеком. Да, это долго и трудно, в условиях городской поликлиники и стационара это невозможно или очень сложно реализовать. Мой кабинет был в одной из поликлиник города, где я принимал население района, и мы срабатывались. Но консультативно с каждым пациентом у меня уходило от 30 минут до часа на протяжении нескольких дней для того, чтобы что-то получилось.
Углубленное профилактическое консультирование у нас было внедрено на уровне центров и отделений медпрофилактики, в частности в той поликлинике, где я работал. Но фактически здесь надо рыть вглубь, а не пытаться собрать объем верхами.
Подытоживая: я верю в то, что мы придем к ситуации, когда обычное потребление табака уйдет на задний план. Бесспорно, не курить — это лучший вариант, но в данной направленности мне кажется, что нужно исследовать СНТ и нужно время для того, чтобы понять их пользу.
Светлана Сергеевна Веденская
к.м.н., доцент, кардиолог МЦ «Доктор Плюс» или ГКБ 14 (Екатеринбург)
— Из всех причин смертности, обусловленных курением, половина приходится на болезни системы кровообращения. В основном это люди трудоспособного возраста. Снижение потребления табака является решающим фактором в борьбе с неинфекционными заболеваниями, потому что табакокурение является модифицируемым фактором риска, и даже неудачная попытка отказа обычно приводит к значительному снижению потребления.
Мы с коллегами определили несколько категорий пациентов на основе практики. Первая категория — это пациенты, которые перенесли сердечно-сосудистое событие. Они могут сразу отказаться от курения, еще во время лечения в стационаре. Вторая категория — это те пациенты, которые согласны отказаться от курения, но самостоятельно сделать этого не могут. Если говорить грубо, они ждут своего сердечно-сосудистого события. Третья категория — это трудоспособные молодые пациенты, чаще в возрасте 30−35 лет, уже с факторами риска, которые понимают, что курить — это плохо, но считают, что возраст — их главное преимущество. И, наконец, четвертая категория — это пациенты, которые ни при каких условиях не соглашаются бросить курить.
Существуют парадоксальные данные о вреде курения. В двух небольших работах было установлено, что у курящих пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, отмечалась более низкая смертность. Авторы объясняли это молодым возрастом — как раз наша третья категория — и меньшей выраженностью у них атеросклероза. Также после аортокоронарного шунтирования аритмии было меньше у курящих, чем у некурящих пациентов. И авторы связали эти различия со снижением у курящих больных во время операционного стресса адренергический стимуляции из-за уменьшения активности никотиновых рецепторов.
Контингенты курящих
обычные сигареты, электронные сигареты и системы нагревания табака, 2020-2035 гг., млн чел. Данные: «Эксперт. Центр аналитики»
Самые тяжелые пациенты в плане отказа от курения — это молодые и курильщики с огромным стажем. Молодых иногда можно взять на испуг — посчитать потерянные годы жизни. А что же делать с более возрастными, которые не собираются отказываться ни при каких условиях? И на Российском конгрессе кардиологов озвучивались данные клинических рекомендаций 2021 года Европейского общества кардиологов о профилактике ССЗ в клинической практике. И конкретный пункт там был именно про электронные сигареты. Почему бы действительно не сделать риск от курения чуть меньшим? Конечно, исследований, которые бы полностью подтвердили меньший риск от электронных сигарет, чем от обычного табакокурения, практически нет.
Что же касается превентивных методов при лечении табачной зависимости, то это и лекарственное воздействие, это и беседа врача, это и поведенческая терапия. А будет ли это работать или не будет — покажет время.
Елена Анатольевна Гричук
к.м.н., зав.отделением «Новая больница» (Екатеринбург)
— Курение — это увеличение риска большого количества заболеваний, не только сердечно-сосудистых. Это важный компонент как первичной, так и вторичной профилактики, потому что это модифицируемый фактор риска, и его нужно стараться убирать. Очевидно, что пациенты, которые находятся в острой ситуации, мотивированы больше. Есть и такие, которые не настроены категорично бросать курить. Нужно рассматривать целесообразность замены на электронные сигареты у пациентов, которые не отказываются от курения, и у больных, которые не могут бросить самостоятельно.
Могут ли альтернативные способы потребления никотина быть мостом — промежуточным этапом — к отказу от курения? На мой взгляд, нет. Если мы по шкалам определяем пациента с высокой возможностью отказа от курения, мы должны настаивать на отказе от курения — не на замене электронными сигаретами. Потому что их безопасность эфемерная. И мы после множества необдуманных рекомендаций есть вероятность получить эпидемию уже не табакокурения, а электронносигаретокурения.
Сергей Юрьевич Жуков
кардиолог, терапевт, руководитель проекта «Школа пациента», руководитель частного медицинского центра (Санкт-Петербург, Череповец)
— Как врач-кардиолог я могу сказать, что лучшим вариантом для пациента является полный отказ от курения табака. Пациенты во всем мире стараются уменьшить потребление сигарет и переходят на бездымные технологии. Многие страны уже давно пошли по этому пути: Япония потеряла примерно 30% людей, которые курили сигареты, после того как появились бездымные технологии. Напомню, что их основное отличие — это уменьшение на 90% количества смол, канцерогенов и никотина, чем в обычной сигарете. В теории, это хорошо может сказываться на состоянии пациента, хотя срок существования электронных гаджетов и СНТ недостаточно большой, чтобы однозначно сказать, как они влияют на состояние пациентов в плане развития ССЗ.
Срок существования гаджетов и СНТ недостаточно большой, чтобы однозначно сказать, как они влияют на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
— Сергей Жуков
Несмотря на все преимущества, есть и последствия. Прежде всего, это наличие никотина, так или иначе он остается во всех этих системах. Он влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, на уровень артериального давления, увеличивает риск развития ишемической болезни сердца, инфаркта и инсульта. Более того, ароматические добавки могут давать аллергические реакции. Напомню, что никотин может влиять на репродуктивную функцию.
Еще одна важная ситуация — заблуждение, что СНТ является совершенно безопасной здоровой альтернативой сигаретам. Конечно, если после употребления СНТ человек полностью откажется от курения, это будет победа, но некоторые пациенты остаются их приверженцами.
Если системы нагревания табака помогут пациенту отказаться от курения, то я полностью поддерживаю их как средство временной поддержки на пути к избавлению от никотиновой зависимости.
Андрей Павлович Киясов
д.м.н., профессор, директор института фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университет (Казань)
— В Ухане было замечено, что тяжесть течения ковида у курильщиков в процентном отношении намного меньше, нежели у некурящих. По мнению ВОЗ, в этой ситуации, поскольку поражаются легкие, у курильщиков заболевание должно протекать тяжелее. Решение этого парадокса в том, что тяжесть заболевания зависит от цитокинового шторма. Что такое цитокиновый шторм? Это обалдевшие дендритные клетки и макрофаги, которые выбрасывают в огромном количестве провоспалительные цитокины. На макрофагах есть никотиночувствительные холинорецепторы. И, соответственно, никотин макрофагам говорит: «Успокойтесь, не надо выбрасывать огромное количество цитокинов», поэтому тяжесть заболевания уходит.
FDA на бездымные системы доставки никотина дал не просто разрешение, а присвоил статус продукта со сниженным воздействием. Несколько лет назад по поручению правительства Российской Федерации Казанский федеральный университет и Всероссийский научно-исследовательский институт табака, махорки и табачных изделий проводили исследование бездымных технологий — по всем международным стандартам: была и доклиника, и клинические исследования. В доклинике мы проверяли цитотоксичность, мутагенность, генотоксичность плюс вводили нестандартные дополнительные тесты. Мы пришли к выводу, что происходит уменьшение вреда.
Стратегии профилактики
и доля предотвращенных преждевременных смертей от ССЗ
до 80%
Популяционная стратегия предотвращает от 40 до 80% преждевременных смертей от ССЗ
до 50%
Стратегия высокого риска предотвращает до 50% преждевременных смертей от ССЗ
до 47%
Вторичная профилактика ССЗ предотвращает от 23 до 47% преждевременных смертей от ССЗ
Человек курит для получения никотина, а умирает от дыма и смол. Дело в том, что в сигаретном дыме есть три основных компонента: первый — это никотин, из-за которого курят, второй — это смолы, продукты горения, и третий компонент, на которой вообще никто не обращал внимания, — это угарный газ. По смолам все понятно: их компоненты вызывают всевозможные изменения и онкологические заболевания, а вот по угарному газу другая ситуация. Дело в том, что угарный газ, так же как и оксид азота или сероводород, — это газовые медиаторы, то есть они работают на уровне кровеносных сосудов, регулируют работу гладкомышечных клеток. Отсюда идут спазмы, и первый удар, когда курильщик получает удовольствие от утренней сигареты, достигается быстро, но не из-за никотина, а из-за угарного газа. Соответственно, убрав два компонента — угарный газ и смолы, остается никотин, и в этой ситуации получается, что продукт доставки никотина работает с меньшим вредом здоровью, нежели то, что является стандартной сигаретой.
Кристина Юрьевна Муравьёва
модератор, руководитель «Эксперт. Центр аналитики»
— Коллеги, спасибо. Вы помогли нам глубоко погрузиться в проблему, увидеть плюсы и минусы, а также новые аргументы, которые мы до этого Совета экспертов не видели. Онкологи показали одну сторону, сейчас кардиологи показывают другую. Впереди у нас остается еще один совет — по пульмонологии, который завершит цикл из четырех экспертных сессий о спросе на качество жизни.