Рабочей гипотезой исследования является предположение о том, что переход на альтернативные никотинсодержащие продукты курения может снизить риск развития отдельных заболеваний и смертность населения, ассоциированную с табакокурением, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими и заболеваниями органов дыхания, что даст положительный экономический эффект для государства.

В основе — проведение аналитического исследования с валидацией результатов у экспертов в области здравоохранения и медицины на тему качества жизни курящих пациентов, которые по ряду причин не отказываются от данной привычки. По медицинским показаниям пациенты, с одной стороны, должны это сделать, а с другой — при резком прекращении курения возможна неконтролируемая реакция организма. В этих случаях для врачей и пациентов может быть интересна концепция снижения вреда от табакокурения, которая заключается в переходе на альтернативные никотинсодержащие продукты. Однако, в России подобных масштабных исследований пока не проводилось и сослаться на достоверные клинические факты не представляется возможным. Один из способов анализа перехода на альтернативные никотинсодержащие продукты, как один из аспектов повышения качества жизни пациентов и снижение бремени государства — математический расчет данной возможности, подкрепленный экспертным опытом врачебного сообщества.

В рамках погружения в тему работы с совершеннолетними курящими пациентами запланированы три Совета экспертов, участие в которых принимают врачи, имеющие внушительный клинический опыт работы с курящими пациентами в трех направлениях: сердечно-сосудистые, онкологические и заболевания органов дыхания. Именно на лечение этих трех групп выделяется сегодня львиная доля государственного бюджета системы здравоохранения.

В стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний до 2025 года Министерством здравоохранения РФ сформулирована задача снижения уровня смертности населения страны благодаря широкому спектру мер. Ключевые принципы, на которых основывается стратегия: научная обоснованность мер, направленных на формирование здорового образа жизни, клинический опыт врачебного сообщества, общественных организаций, представителей бизнес среды и СМИ. Пандемия и перегруженность больниц вывели на первый план темы самодисциплины и комплаентности пациента. В свете этого активная роль человека в сохранении своего здоровья и самодисциплины становится крайне актуальной.

В рамках экспертного диалога планируется рассмотреть вопросы эффективности существующих мер, предпринимаемых государством в области социального здравоохранения, выявить незадействованные направления и возможные решения, позволяющие снизить высокий уровень инвалидизации и смертности населения от онкологических заболеваний, а также включающие профилактику, раннюю диагностику и реабилитацию групп пациентов, которые являются совершеннолетними и не отказываются от курения даже при страшном диагнозе. Борьба с онкологическими заболеваниями предполагает изменение образа жизни пациентов, и как именно менять этот образ — вопрос для профессиональной дискуссии с высокой степенью погружения в материал.

Ключевой сложной темой станет обсуждение мировых подходов, наличия и достаточности научной базы, определяющей тенденции влияния бездымных технологий на качество и продолжительность жизни больных с онкологическими заболеваниями, системную коррекцию стиля жизни и ответственность пациентов за свое здоровье.

Аналитический отдел «Эксперт. Центр аналитики» провел исследование «Качество жизни в новой реальности». В рамках аналитического отчета-дайджеста редакция рассмотрела несколько ключевых аспектов медицинского качества жизни — движение или противостояние гиподинамии, здоровое питание, курение. Второй частью исследования стало «Бездымное будущее стран», направленное на анализ опыта перехода стран на бездымные технологии. В 2021 году аналитики приступили к реализации третьей части исследования, посвященного рассмотрению мирового опыта и целесообразности перехода на бездымные технологии в России совершеннолетних курильщиков, которые имеют онкологические заболевания, но по ряду причин не планируют отказываться от курения. В основе исследования — вопросы демографии и экономики в здравоохранении, которые будут изучены, в том числе в рамках создания математической модели в комбинации с оценкой показателей заболеваемости и смертности в отдельных нозологических классах: болезни органов дыхания, сердечно-сосудистая и онкологическая патология.

Экспертный совет позволит более глубоко погрузиться в существующий клинический опыт работы с онкологическими пациентами, продолжающими курить. А выбранная форма с онлайн участием дает возможность подключиться к дискуссии врачам из разных регионов.

Цель проведения Совета экспертов: обсудить существующие меры, направленные на сохранение здоровья населения, выработать ряд рекомендаций, направленных на поиск решений в области улучшения качества жизни онкологических пациентов c позиции трех основных проблемных полей: дисбаланс питания, гиподинамия и образ жизни.

— Совет экспертов — это, прежде всего, свободная дискуссия на острую тему, где каждый делится своим многолетним клиническим опытом и взглядом на проблему. В сегодняшнем совете нет ни одного участника, у которого клинический опыт был бы меньше 15 лет, к тому же у нас замечательная география — от Камчатки до Калининграда. Мы выслушаем полярные мнения — нас интересуют оба сектора и те, кто за мягкий подход к изменению привычек пациента, и те, кто не приемлет никакой другой альтернативы, кроме как резко изменить стиль жизни пациента. Исследование, которые мы проводим, — независимое, и это дает нам возможность изучить все аспекты вопроса в полной мере.

Для первичного диалога мы пригласили врачей разных практик, подняв тему гиподинамии, изменения привычек пациента, и когда мы сделали несколько исследований на эту тему, то выяснили, что есть положительный опыт перехода на бездымные технологии для тех пациентов, которые не хотят бросать курить. Изучив мировой опыт и проанализировав процесс работы с такими группами пациентов в России, исследовательская группа обратила внимание на несистемность работы в отечественных лечебных заведениях с группой курящих пациентов. С одной стороны есть методические рекомендации, как работать в России с этой группой пациентов, с другой — практикующий врач не располагает достаточным временным ресурсом для системного отслеживания условий реабилитации пациента и фиксации его состояния здоровья при переходе на менее вредные продукты.

Кроме того, нет и описания моделей поведения пациента, к которой мы могли бы обращаться в России, за исключением исследований в этом вопросе времен СССР. Мы увидели ее у японцев, американцев, но не увидели у нас. Поскольку борьба именно с онкологическими заболеваниями предполагает изменение образа жизни пациента в первую очередь, мы начали именно с онкологии. Поэтому сегодня мы проводим экспертный совет именно по онкологии, чтобы понять, как эта проблематика решается. Для всестороннего обсуждения мы также пригласили токсикологов, наркологов, врачей, которые занимаются профилактикой и реабилитацией, имеющих многолетний опыт работы с онкологическими больными. Нам интересно обсудить клинический опыт и принципы пошаговой работы с пациентами.

— Тема качества жизни, особенно в преломлении онкологических заболеваний, является одной из ключевых для российской действительности, а попытка еще и связать качество жизни с такими состояниями, как табакокурение, мне видится весьма интересной темой.

Ежегодный прирост новых онкологических заболеваний увеличивается. Это все мы понимаем — как и то, что онкология вместе с сердечно-сосудистыми заболеваниями относится к той части важных нозологий, которые влияют на смертность населения: 62% всех смертей, ассоциированных с заболеваниями, — смерти от сердечно-сосудистых и злокачественных образований.

Мы также видим более 11 миллионов инвалидов, ассоциированных с заболеваниями, и поэтому вопросы качества жизни, сохранения качества жизни населения Российской Федерации — это весьма актуальная тема, тем более что к ней можно прямо прибавить старение населения. А старение — это доживание до своих новых онкологических заболеваний: цикл замыкается. Перед государством и перед программой общественного здравоохранения стоит задача снижения уровня смертности населения. И тот акцент, который сейчас ставится на сердечно-сосудистые, онкологические болезни и болезни органов дыхания, конечно же требует обсуждения в рамках сохранения качества жизни больных.

И здесь мы должны рассмотреть влияние внешней среды и образа жизни пациентов: питание, гиподинамия. Общий подход здравоохранения сейчас меняется — это было озвучено уже много раз на федеральном уровне, все прекрасно понимают, что необходимо уходить в сторону профилактики и мониторинга здорового образа жизни, пытаться на ранних стадиях выявлять заболевания и профилактировать.

По данным различных исследовательских публикаций, 85% здоровья зависит от факторов внешней среды. А условия и образ жизни — физическая активность, уровень стресса и вредные привычки — более чем на 60% влияют на состояние здоровья. Почему мы и в рамках данного совещания обсуждаем такую тему, как онкологические заболевания, качество жизни и табакокурение? Как мне видится, именно потому, что вредные привычки напрямую влияют на состояние здоровья. И я не могу не сказать о стрессовом состоянии, потому что в текущих условиях, исходя из публикаций, более 80% людей подвержены развитию стресса, который является спусковым механизмом многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, легочных, эндокринных.

Проблема связки онкологических больных, качества их жизни и табакокурения — сложная, и она, как мне видится, мало изучена. Точнее я бы сказал так: те подходы, которые на сегодняшний момент есть за рубежом достаточно неоднозначны, некоторые публикации противоречат друг другу, но тем не менее мы понимаем, что табакокурение является одной из ключевых проблем. Необходимость бороться с табакокурением существует, и справедливо будет сказать, что курильщикам со стажем бросить курить очень сложно — будь то с заболеваниями или без. Поэтому мировое сообщество обратило внимание на такой подход, как снижение вреда, по крайней мере, потенциальное, через переход на альтернативные способы получения никотина, на бездымные технологии. И многие мировые системы здравоохранения пошли этим путем: и в США, и в Великобритании, и в Японии запущены были целые программы, цель которых — снижение табакокурения среди населения через переход на те или иные бездымные технологии.

Есть публикации, которые свидетельствуют, что такие способы доставки никотина обладают меньшим воздействием на организм посредством специфики нагрева табака. И мировая практика показывает, что опыт стран, таких как Япония, Швеция, которые в значительной мере взялись за задачу снижения табакокурения через применение бездымных технологий, дал свои результаты. Обратите внимание, насколько в Японии за несколько лет было снижено потребление табака. Это вызывает интерес и, мне кажется, необходимо проводить дальнейшие исследования, которые бы могли показать, насколько изменилась картина мира с точки зрения развития тех или иных сложных заболеваний — сердечно-сосудистых, онкологических, легочных, от снижения именно курения табака и перехода на бездымные технологии. Существуют публикации независимых докладов об электронных сигаретах, которые свидетельствуют о том, что переход на бездымные технологии — одна из возможных альтернатив перехода к отказу от курения.

Пандемия Covid-19 нас всех привела в совершенно шоковое состояние, население вдруг оказалось изолировано в домашних условиях, что в значительной мере повлияло на некоторые их привычки. Поведение потребителей табака было изучено и представлено в опросе «Здоровье Mail.ru». Выводы интересные: 39% начали курить больше сигарет, некоторая часть перешла на бездымные технологии в силу того, что в домашних условиях хотелось облегчить судьбу окружающих людей. Поэтому мне видится, что задача сохранения качества жизни, и борьба с табакокурением, и вопросы применения бездымных технологий, требуют обсуждения в экспертной обстановке. И если они могут повлиять на качество жизни больных и снизить смертность, а также улучшить качество жизни, то мне видится это как очень достойная цель.

В заключение хотелось бы сказать, что делать. Конечно же, если мы сталкиваемся в своей практике с больными, которые имеют богатый и длительный опыт табакокурения, вероятно, мы можем им предоставить возможности некой альтернативы. И, конечно, меры, как мне видится, необходимо проводить как со стороны государства, так и со стороны населения. Со стороны государства, в общем-то, всё не оригинально: это реализация тех проектов, которые на сегодняшний момент есть в здравоохранении — демография, экология, просветительская деятельность, вопросы диспансеризации. Возможно, формирование новых программ. А если мы говорим про население — это развитие коррекции образа жизни, здорового образа жизни, популяризация образа врача в глазах пациентов. Сегодня, наверное, будет много сказано о комплаентности. Как в притче, когда доктор говорит с пациентом и объясняет, что болезнь любую можно победить, но только побеждают всегда двое. Если пациент будет помогать врачу, значит они победят болезнь.

Кристина Муравьева: Вы много работаете с аналитикой и наверняка видите процентную долю курильщиков по разным нозологиям. Или такой статистики нет?

Руслан Древаль: Единой статистики нет. Я бы сказал так. То, что вы затрагиваете такие темы, — это очень важно, потому что в рутинной практике врачи-онкологи загружены такими задачами, как, простите за формулировку, банальное лечение больных. Скорее всего, до вопросов влияния табакокурения на пациентов, как мне видится, руки не доходят. Точно так же, как не доходят руки онкологов до изучения и коррекции, например, нутритивного статуса пациентов. Ситуация такая, что нам бы обеспечить больных минимально необходимым объемом терапии, но вопросы, которые вы поднимаете, — стратегические.

Кристина Муравьева: Пациент и сам должен понимать важность, потому что одного желания врача не хватит.

Руслан Древаль: Не хватит, конечно. Необходима государственная программа информирования пациентов о проблеме и о возможностях решения, потому что на плечах врачей-онкологов или врачей-кардиологов мы не можем вытянуть эту проблему. Но нам крайне необходимо консолидированное мнение профессионалов.

Мы должны понимать, что табакокурение не есть вдыхание дыма, это прежде всего влияние определенных веществ, в том числе никотина, который встраивается в биохимию организма. Я не буду углубляться во влияние на рецепторы, ацетилхолин и все остальное. Думаю, вы прекрасно понимаете, что резкий отказ от курения — серьезный стресс для организма, поэтому длительно курящие люди могут тяжело переживать переход от состояния курения в состояние некурения. Но, опять-таки, если пациент еще и страдает рядом заболеваний — сердечно-сосудистыми, онкологическими, бронхо-легочными, то мы должны учитывать тот факт, что стресс может в значительной мере повлиять на текущее состояние.

— Я более 15 лет занимаюсь темой табакокурения. Мы начинали как, наверное, все в медицине с так называемых методов борьбы. И вопрос «за или против» — это вопрос про борьбу. Именно в борьбе такие вопросы ставятся: за или против, белые и красные. Но в медицине не получается быть за или против — в медицине все не измеряется двумя полярностями. Я постараюсь рассказать о том, что есть альтернативы, и слово «альтернатива» будет основным в контексте моего выступления.

Первое: есть ли альтернатива, когда мы говорим: «Человек курит»? У него есть альтернатива, например, не курить? Да, есть, но если мы понимаем, что курение — это никотиновая зависимость, то у человека нет альтернативы не иметь никотиновой зависимости, потому что если у него она развилась, у него она есть. Соответственно, здесь должен быть осознанный выбор человека не иметь заболеваний, которые у него есть, — это, наверное, из сферы полунаучной фантастики.

МКБ достаточно прагматично описывает зависимость как совокупность симптомов, из них три симптома — это те, которые мешают курильщикам чувствовать себя хорошо, когда они бросают курить. Потому что, казалось бы, бросил курить — должно становиться легче, а ты бросаешь курить, у тебя развивается состояние отмены — это физическая зависимость. Ты не можешь контролировать курение, испытываешь тягу, и каждый раз, когда человек пытается бросить курить, его накрывает отмена. Рано или поздно у него возникает вопрос — а нужно ли бросать, если мне не очень хорошо?

Мы начали работать в нашем республиканском научно-практическом центре как раз по вопросам консультирования пациентов. И первичной была тема стресса. То есть не курение, а стресс, связанный с диагнозом, с его принятием, с терапией, с непопаданием, например, в суицидальный риск, в кризисное состояние. И поначалу роль курения как фактора провоцирующего, ухудшающего принятие стресса, или наоборот — совладания со стрессом, не рассматривалась. Но чем дальше мы работали вместе с онкологами, тем становилось яснее, что всё, что влияет на стресс и модифицирует его, например, резкий отказ от курения, влияет на терапию. Естественно, если мы не учитываем важное влияние, например, на комплаентность в терапии онкологического заболевания.

Многие люди, которые считают, что у них вредная привычка, на самом деле имеют тяжелую физическую зависимость, и хронические курильщики знают, как тяжело утро начать с просмотра, например, ленты новостей, потому что первое, что в голову приходит, — не за телефон взяться, а за сигарету, зажигалку или другой девайс, чтобы получить первую никотиновую дозу. Соответственно, чем тяжелее никотиновая зависимость, тем больше шансов, что отказ от курения будет мало успешен, и тогда должна рассматриваться альтернатива, потому что тогда физическое состояние для человека будет максимально непереносимым. Можно посмотреть на этот тест, как на тот инструмент, который позволяет оценивать пациента с точки зрения тактики. Конечно же, когда мы хотим пациенту сразу дать совет «отказывайтесь от курения», мы должны понимать, что это прекрасный совет, которому будут привержены люди, в основном, без физической зависимости. Соответственно, слабая физическая зависимость — высокая эффективность консультирования. Но тяжелая зависимость — это либо фармакотерапия с консультированием, либо альтернативные способы. И второй важный момент связан не столько с физическим состоянием (мы уже говорили про холинорецепторы), сколько с мотивацией на отказ от курения, как и в принципе с оценкой мотивации пациента. Мотивация к изменению рискованного поведения либо мотивация на приверженность терапии, на комплаентность — это очень важный момент. И вот эти два вопроса я бы рассматривал не только в контексте курения, а вообще в разрезе того, как мы можем влиять на поведение пациентов. Например, мы хотим, чтобы пациент был привержен химиотерапии или согласился на оперативное вмешательство.

Ко мне как к психиатру часто обращаются коллеги соматической медицины: «Мы устали убеждать пациента, приходите вы — убедите его как-то по-особенному, чтобы он отказался или не отказался на оперативное лечение или на лучевую терапию». Вчера мы обсуждали кейс пациентки, которой нужна лучевая терапия (опухоль лица), и у нее как раз невозможность отказа от курения. Здесь оценка мотивации — это опять же история про то, какую тактику дальше выбирать врачу. Повторюсь, это может использоваться для оценки любых мотиваций, и любая такая оценка позволяет дифференцировать пациентов, говорить о том, что вы разные, и один способ отказа от курения может не подходить разным людям. Если люди разные, то и способы должны быть разные. И программа снижения интенсивности курения либо замена курения другим способом доставки никотина — это та альтернатива для людей, у которых нет мотивации прямо сейчас отказаться от курения.

Методика консультирования прописана уже и в нормативных документах Беларуси, Российской Федерации, в международных документах, поэтому я не буду долго про нее рассказывать. Основная идея в том, что у нас очень мало времени, мы, как было хорошо сказано, увлечены тем, чтобы купировать основные симптомы. Это наша основная работа — в онкологии, гастроэнтерологии, кардиологии. Но если у нас есть пара минут и мы понимаем, что все-таки надо попытаться повлиять на поведение, надо попробовать это сделать. Я, наверное, буду упирать на альтернативу, потому что если в меню одно блюдо — это суп дня, причем вчерашний борщ, то большинство людей с ним согласятся. Но когда есть окрошка, холодник, и поняв, что окрошка на квасе, но никак не на простокваше, то у человека есть, из чего можно выбирать.

Последний момент — это самоэффективность. Да, у нас остается патерналистская модель, мы думаем, что если мы хорошо человека убедим, вложим ему в голову правильную модель поведения, ему с этой моделью будет жить намного легче. Но самоэффективность применительно к изменению поведения, — это та вещь, которая работает лучше, чем олдскульный и хардкорный патернализм. И в этом смысле мы будем, как уже было сказано, опираться на вторую сторону, на человека, не только на себя, на хирургическое либо онкологическое знание, но и на собственные способности.

Разные стратегии уже прописаны в российских нормативных документах, прямо позаимствованы оттуда. Но я остановлюсь на тех методиках мотивационного консультирования прежде всего потому, что это работает для тех людей, которые прямо сейчас не готовы отказаться от курения. Хорошо помогать тем, кто хочет бросить курить, но когда мы понимаем, что таких немного, мы должны думать, а что же делать с теми другими — отказаться от пациента либо начать влиять на его мотивацию. И мотивация — это тот способ продвинуться от стадии, когда человек еще не очень понимает, что делать, до стадии, когда, например, он курит только тогда, когда выпьет. Это традиционная модель. Да, многие курильщики рецидивируют, когда они бросили курить, в моменты стрессовой уязвимости, действия алкоголя, потому что волевой контроль снижается. Мы понимаем, что в этой модели есть рецидив, который является неизбежным компонентом модели. Но это не есть провал. Потому что рецидив означает, что человек работает по модели, ему есть куда стремиться, и мы готовы его поддерживать в этом изменении. Повторюсь, здесь важно то, что у человека есть варианты, и они должны быть предложены. Если у человека всего один вариант, то он из него не перейдет в действие. Человек вернется в двойственность: «Может быть, не так мне и нужно бросать курить, если всего один способ бросить курить».

Если у человека мотивация низкая, это очень тяжело принимать всем специалистам, а психологические и психотерапевтические методики могут оказаться не очень эффективными. И когда мы их используем, то понимаем, что чем больше мы лезем с информацией или давим на пациента, тем больше мы сталкиваемся с сопротивлением и с тем, что человек остается при своем мнении. В таких случаях мы используем стратегию минимального информирования.

И, наконец, вернусь к стрессу. Мы работаем в эпоху пандемии, когда сам режим — это уже стресс, и когда мы сталкиваемся с человеком, переживающим принятие диагноза или жизнь с хроническим онкологическим заболеванием, мы должны понимать, что курение или потребление никотина как некое самолечение — это тот способ, который человек использует достаточно давно. И либо мы обучаем его новому способу самолечения, то есть нормализующий агент поступает по-другому, либо нормализация заканчивается, наступает дезадаптация, дистресс. И в дистрессе людям дальше живется очень тяжело.

Доступ к анальгетикам — важная социальная часть сопровождения онкологического пациента — будь то боль прямая, нейропатическая, будь то центральная боль, психогенная — во всем этом никотин может участвовать, влияя как на периферические рецепторы, так и на центральные механизмы регуляции боли. А стресс, связанный с отменой, действительно усиливает восприятие боли: есть исследование про использование большего количества анальгетиков людьми, которые начинают бросать курить по совету врача. Важно понимать, что сам по себе отказ от курения — это уже достаточно сильное изменение схемы терапии.

Содействуя отказу от табакокурения, мы помогаем человеку, но и в противном случае мы помогаем человеку выбрать один из альтернативных подходов — сегодня была озвучена стратегия снижения вреда, подход достаточно интересный, подход общественного здоровья. Общественное здоровье — это не просто влияние на одного конкретного человека, это влияние на ту группу людей, с которой мы работаем. Достаточно прагматичный подход, предполагающий, что все люди сразу не изменятся. Он уважает право человека и этичен с точки зрения биомедицинской этики. Альтернативный подход спасает жизни людей, которые на данный момент не могут отказаться от никотина, либо, например, от страшного вещества диаморфина, известного, как героин. В стратегии снижения вреда от курения есть иерархия. Иерархия номер один — идея не начинать курить.

Госпрограмма, как говорил предыдущий спикер, — это про то, что мы вкладываемся сильно и много в профилактику среди наиболее уязвимых категорий, в первую очередь, детей. Следующий компонент глобальных стратегий — это помощь людям бросить курить. Например, лекарственная помощь — как зарегистрированные препараты, так и незарегистрированные. В России есть никотиновая заместительная терапия, есть варениклин. Не разрешен был бупропион, хотя он прописан в мировых стандартах. И если вдруг не работают три первых стратегии, мы переходим на другие способы потребления — на нагревание, а не горение и, конечно же, на самом глобальном низком уровне мы говорим людям — хотя бы не курите окурки. Когда, например, человек находится в стационаре, у него нет сигарет, и он начинает, чтобы как-то справиться со своей тягой к никотину, использовать то, что остается от других пациентов.

Мы понимаем, что так же, как в альтернативе «что делать» есть выбор, так и в альтернативе табака есть выбор. Сегодня говорили про новые продукты, например, об электронной системе нагревания табака, но на самом деле континиум больше: оральный табак, снюс, никотиновые продукты, похожие на снюс, которые не содержат табака.

Мы говорили уже сегодня про рекомендации FDA — это такой злостный регулятор в Америке, который не позволяет, например, американским врачам использовать те препараты, которые прекрасно проходят у нас в Российской Федерации, в Беларуси, в СНГ, в нашем общем пространстве. Даже этот злостный регулятор указал, что продукт электронной системы нагревания табака соответствует целям общественного здоровья. Говоря про именно компоненты, я все-таки буду останавливаться на том, что никотин здесь есть, и эта система не препятствует развитию никотиновой зависимости. Я как врач никогда не рекомендую их и детям, и тем людям, которые не начали курить. И она не излечивает от никотиновой зависимости. Повторюсь, это хроническая болезнь, но именно соматический компонент (канцерогены) у этой системы совсем другой. И американское общество по раку практически полностью поддерживает эту стратегию. Не начинайте, отказывайтесь или, если отказаться не можете, попытайтесь причинить меньше вреда своему здоровью.

Я достаточно часто консультирую пациентов, у нас в Беларуси так получилось, что на территории, обслуживаемой моей организацией, расположен национальный центр по борьбе с раком, центр онкологии. Конечно, мы взаимодействуем, консультируем вместе с психологами и психотерапевтами. Понятно, что лечение табакокурения стоит не на первом месте, конечно же, мы говорим о депрессии, тревоге как о первых основных мишенях работы психиатра, психотерапевта. Но у многих людей параллельно есть и проблемы с курением. Например, рост потребления сигарет на фоне депрессии либо в моменты тревожности. Про информацию: если человек не готов меняться, нужно дать ему хотя бы минимальную информацию о том, какие есть препараты, какие альтернативы. Давать информацию, не называя даже брендов — это очень важно. Обязательно надо говорить пациенту о том, что бросить курить нелегко. Не создавать иллюзии, говорить о том, что это будет тяжело. Мы эффективные врачи потому, что человек, испытав отмену, поймет: «Да, меня предупреждали». Если врач скажет: «Курить бросить легко», а человеку тяжело, он скажет: «Врач меня опять обманул, зачем это было нужно делать?». И последний момент: бросание курить — это процесс, это не разовая акция, поэтому поддерживайте пациента в каждой новой попытке, предлагая альтернативы, информируя и понимая, что снижение вреда — это тоже подход, который спасает жизни, это подход общественного здоровья.

Кристина Муравьева: Вчера вышел доклад ВОЗ, где упомянуты такие цифры: 1 млрд, около 12,6% от населения, — это курильщики. Ежегодно умирает 8 млн человек от воздействия табака, из них 1 млн — от вторичного табачного дыма. И в этом отчете ВОЗ дает разделение: в первую группу относят к табаку сигареты, системы нагревания табака и электронные системы доставки никотина, во вторую — электронные сигареты с никотином и без. Они вызывают особую обеспокоенность у ВОЗ. И треть отчета посвящена тому, что нужно блюсти и наблюдать, нужно изучать как раз переход на бездымные технологии как некую возможную альтернативу.

Алексей Александров: Я сделаю комментарий по поводу доклада ВОЗ. Да, может показаться, что ВОЗ очень сильно напал на электронные сигареты и, наверное, коллеги тоже изучали последние данные из США, где люди с очень острыми патологиями поступали, накурившись много вейпов, и тут же журнал Lancet и другие опубликовали описание серий случаев тяжелых потребителей вейпов, где изменения в легких, конечно же, другие, чем от курения табачных сигарет, но такие же драматичные. Вейп — это бестабачная штука, но не факт, что каждый бестабачный продукт так же безопасен, как табачный продукт, где табак не горит, потому что, по крайней мере, таких последствий по попаданию в те же стационары и в реанимации от продуктов электронных систем нагревания табака, несмотря на годы их применения, не описано ни одного.

— Сегодня уже говорили о том, что вся жизнь в Российской Федерации крутится вокруг национальных проектов, и суть всех национальных проектов, которые у нас существуют, — ведь помимо системы здравоохранения, это и наука, и культура, и предпринимательство — вся сосредоточена на одной цели — это увеличение ожидаемой продолжительности жизни. И конечно, все, что как раз клиницистов интересует, конечно, — это все, что связано с системой здравоохранения: нацпроект по борьбе с онкологическими заболеваниями ставим во главу угла всей нашей работы.

Один из докладов Росстата говорит о том, что если мы с вами ничего делать в принципе не будем, и нашу жизнь не поменяем, то вот такой низкий уровень увеличения продолжительности жизни мы получим по стране. Но, в любом случае, цели перед нами поставлены большие, поэтому мы сейчас должны изменить жизнь, работу, мировоззрение только для того, чтобы достичь этих высоких показателей.

К 2035 году в странах с различной интенсивностью увеличится абсолютное число онкологических заболеваний. Конечно, лидером станет и Латинская Америка, и Китай, заболеваемость вырастет и у мужчин, и у женщин. Это прогностические данные, хотя если посмотреть на прогностические данные 20-летней давности, то они приблизительно сбываются, так что им стоит верить. Мы, онкологи, в ближайшие десятилетия столкнемся с еще большей нагрузкой, с еще большими потребностями в силах, в знаниях, в умениях в том числе.

К сожалению, мы, онкологи, не можем повлиять на желание пациента бросить курить до того, как у него появилось онкологическое заболевание, потому что мы все-таки работаем с уже установленным диагнозом, поэтому к нам приходит вот такой человек, у которого есть и факторы риска, и вредные привычки, и к тому же еще и злокачественная опухоль. Нужно сказать и о том, что все-таки рак легкого много лет занимает первое место в мире в структуре всех заболеваний, поэтому актуальность сегодняшнего совета не потеряет своего акцента еще очень долго. Если не говорить про онкологию, а говорить про все заболевания, в том числе и с неблагоприятным исходом, то в десятку всех заболеваний входят рак легкого, трахеи и бронхов.

Исследование, которое было проведено МАИР, показало 15 локализаций злокачественных опухолей, возникновение которых связано напрямую с курением. Из одного миллиарда курильщиков, который у нас есть, 52% сосредоточено в пяти странах мира: это Китай, Индия, США, Россия и Индонезия. 56% курящих мужчин также располагаются в этих пяти странах. Курение среди женщин — тоже не исключение, а европейские женщины курят больше, чем американские женщины. В целом, если посмотреть на долю курящих мужчин в различных странах, мы почти впереди планеты всей, но если сравнить со странами, которые к нам поближе — Польша, Беларусь — там доля курящих мужчин все-таки меньше, чем в России. То есть нам есть, над чем работать.

Америку не открою, но хочу сказать о том, что вред курения заключается в трех основных деталях. Первое — это сам никотин и это привычка. Второй аспект — это те канцерогенные вещества, которые есть в табачном дыме, — это все, что напрямую связано с вызыванием злокачественных опухолей и изменением генетического аппарата. Третье — это все, что вызывает патологию и, в первую очередь, ингибирует процесс дыхания. Но помимо всех токсичных веществ есть еще огромное количество канцерогенных, которые имеют по классификации МАИР первую степень канцерогенности. То есть это вещи, которые непосредственно вызывают развитие злокачественных опухолей. Процесс канцерогенеза, который связан с курением, сложен, хотя сам никотин канцерогеном не является. Однако те вещества, которые есть в табачном дыме и которые образуются вследствие горения табака, вызывают генные мутации, изменяют функции генов, тем самым приводя к развитию злокачественных опухолей.

Было проведено исследование, которое показало, что даже если человек в старшем возрасте бросает курить, то у него начинает снижаться кумулятивный риск развития онкологического заболевания. Ричард Пето, профессор медицинской статистики эпидемиологии Оксфордского университета, проанализировал 60 лет наблюдений за английскими мужчинами. Он отметил, что на 65 году жизни доля смертей, связанных с раком, была выше, чем все смерти от злокачественных образований вместе взятые. И на 65 году уровень смертности от злокачественных опухолей, связанных с курением, составлял 200 на 100 тысяч населения. При этом к 2010 году доля снизилась до 80 — при том, что в целом уровень смертности в Великобритании среди мужчин снизился, но не так значительно, как в когорте курящих мужчин. В России нет данных об исследовании за такой большой период, но есть исследования, которые показывают, что на конец девяностых и начало двухтысячных снижение смертности от злокачественных опухолей легкого в России тоже было отмечено. Но это связано только с тем, что в 1985 году российский СанэпидНадзор принял новый регламент по содержанию концентрации смолы в сигаретах, и предельная допустимая концентрация к 1993 году снизилась до 15 мг. Нужно сказать о том, что до 1985 года допустимая концентрация была больше 30 мг. То есть значительное ограничение по вредным веществам в сигаретах обеспечило такой тренд.

Вообще факт курения влияет на эффективность лечения. Вот один из примеров: было проведено исследование, где пациенты со злокачественными образованиями носоглотки, которые в период лучевой терапии продолжали курить, дали худшие результаты по сравнению с теми пациентами, которые не курили в период лечения. И еще одно наблюдение: сравнение двух когорт онкологических пациентов, больных раком легкого, у которых есть мутация EGFR и у которых нет. Есть различие между диким типом в гене EGFR и мутацией, и, соответственно, определена разница в их выживаемости. Естественно, что курящие пациенты с диагнозом рак легкого живут меньше, чем некурящие.

Если пациента начать лечить, то пациент живет дольше, чем тот, который лечение не получает. Что интересно: те пациенты, которые получают лечение и продолжают курить, живут хуже, и общая их выживаемость меньше. Соответственно, факт курения не только провоцирует развитие онкологического заболевания, но наглядно показывает, что он снижает эффективность лечения.

В завершение приведу еще одно исследование. Почти 1000 человек было проанализировано — это онкологические пациенты, которые получают либо химиотерапевтическое, либо лучевое лечение. Исследователи пришли к выводу, что пациент-курильщик — молодой человек, одинокий или разведенный, без высшего образования, занятый чаще всего физическим трудом, то есть это трудяга, имеющий низкую самооценку состояния своего здоровья. Тут можно подумать, действительно ли с такими пациентами мы работаем или какими-то другими.

— Разрабатывая любую тематику, практически любую нозологию, мы чем дальше, тем больше наталкиваемся на исследования, которые указывают на то, что сами онкологические заболевания не только чаще вызываются табакокурением, но и протекают более злокачественно, то есть приобретают более агрессивные формы и хуже поддаются лечению, в частности лучевому, химио-лучевому лечению, хотя есть данные по ухудшению результатов операции. И само лечение переносится у курильщиков хуже, причем речь идет не только о торакальной локализации болезни — при раке молочной железы, при раке легкого, раке пищевода, но и при иных локализациях.

К сожалению, в моей работе я достаточно много сталкиваюсь с теми пациентами, у которых болезни вызваны табакокурением, и теми пациентами, которые не настроены на то, чтобы отказываться от курения во время лечения или даже на выявлении диагноза. Многие наши пациенты, как сказал Антон Николаевич, трудяги, у них совершенно четкий образ мысли «Курил, буду курить и в этом ничего плохого не вижу». Мы ведем достаточно активную работу в этом направлении, объясняем, проговариваем. Есть пациенты, которых действительно получается убедить — отказаться курить хотя бы на период лечения, на период проведения лучевой терапии и химиотерапии. Мы говорим: хуже будете себя чувствовать на фоне лечения, хуже будет переносимость, будет плохо, но с табакокурением будет еще хуже. Но мы надеемся, что этот период — один, два, три месяца воздержания для того, чтобы провести лечение, может переродиться в полный отказ от этой привычки и улучшить прогноз пациента. Но, честно говоря, тех, кто прислушивается, — меньшинство, большинство не могут отказаться. Более того, часто от других врачей они слышат: «Ой, нет, если вы откажетесь, будет стресс для организма, это плохо, не нужно». Исследования доказывают, что наоборот — надо стремиться отказаться или хотя бы минимизировать, или перейти на альтернативу, то есть искать выход, потому что чаще курильщики плотные, это пачка-две в день.

Пока процент тех, кого удается убедить отказаться или перейти на менее вредные для здоровья продукты, достаточно невелик, но мне просто кажется, что и медицинское сообщество недостаточно совместных усилий предпринимает. Если пациент от каждого врача будет слышать, что это плохо, причем не только тогда, когда он заболел, а еще до начала болезни, и если СМИ будут еще больше уделять времени этому вопросу, то есть скоординировав все наши действия, возможно, мы увеличим этот процент, например, там с 5−10% хотя бы до 20−30%, я думаю, это будет огромный успех.

Антон Жигулев: Вы сказали, что в системе РЖД занимаетесь попытками убедить пациентов. А какими силами, кто этим занимается, какие специалисты?

Денис Романов: К сожалению, по большей части только руками врачей. По-хорошему в штате должен быть онкопсихолог, который бы касался вопросов не только примирения с болезнью, то есть, правильного восприятия, преодоления стресса, но касался бы и факторов жизни, питания, вредных привычек, рабочих рисков. По сути, получается только в рамках консультации поговорить об этом с пациентом и сказать, что на фоне, например, планируемой лучевой терапии было бы очень хорошо, если бы вы отказались от курения, так как это способно развернуть всю ситуацию с переносимостью лечения и существенно ее облегчит. Но, к сожалению, по моим наблюдениям прислушивается немного пациентов.

Руслан Древаль: В докладе Антона Николаевича были достаточно убедительные научные данные по влиянию табакокурения на состояние здоровья человека, больного онкологическими заболеваниями. Но ведь мы понимаем, что организация медицинской помощи осуществляется на основе клинических рекомендаций, стандартов оказания медицинской помощи. Необходимо ли внесение изменений в эти документы для того, чтобы регламентировать помощь больным, например, с хроническим заболеванием — таким, как табакокурение? Потому что отсутствие в нормативной базе подходов к данной категории больных приводит ситуацию к состоянию, что все наши попытки будут иметь сугубо альтруистический характер.

Антон Жигулев: Руслан Орестович, вы как всегда берете за больное. Моя личная точка зрения в том, что у нас правовое поле в данном вопросе все-таки прикрыто. У нас есть профилактическая медицина, есть центр медицинской профилактики, есть диспансеризация, которая направлена на не столько лечение, сколько профилактику. И самое главное, что у нас создавались кабинеты по отказу от курения, и выставлялось количество лиц, прошедших через этот кабинет. То есть по большому счету это те первые шаги, которые могут зависеть от системы здравоохранения…

Кристина Муравьева: А переход на бездымные технологии позволяет снизить вред от курения? Или работает только отказ от курения?

Антон Жигулев: Моя позиция такая: мы работаем со злостными курильщиками. А еще есть рецидивисты, эта когорта пациентов ничуть не легче. Курение — это шрапнель, которая бьет по всем возможным мишеням. И конечно, бездымные технологии позволяют минимизировать некоторые риски. Перевод курящих на менее вредные технологии — это та перспектива, которая на сегодняшний день даст эффект. Я думаю, что за этим подходом однозначно тот механизм, на который может повлиять консолидированный подход между системой здравоохранения, производителями, системой государственного управления.

— Дискуссия очень проблематичная и действительно насущная в настоящий момент. Прежде всего хочу сказать об истории. В Советском Союзе вопросу курения уделялось большое внимание. Допустим, в армии были введены нормы для курящих. То есть выдавалось, по-моему, три пачки сигарет в месяц. Те, кто не хотел курить, получал эту норму сахаром. То есть государство обязывало выбирать либо сахар, либо сигареты. При Советском Союзе критерием зависимости от табакокурения являлась не глубина, скажем так, затяжки, а количество пачек в день. То есть критерием, при котором человек является злостным курильщиком, была 1 пачка в день. Человек выкурил пачку в день — считалось, что он уже болен, надо его лечить от этой проблематики.

Фактически, бездымные технологии имеют один путь введения компонентов — это ингаляционный путь. Действительно, для онкологических больных наиболее актуальный путь — это введение психосредств, которые их будут либо отключать, либо завышать их собственные представления об их качестве жизни. Еще в начале этого века в своей кандидатской диссертации я ввел впервые на пространстве СНГ понятие quality of life, мы переводили опросники, делали тесты и подводили нормы качества жизни населения России на примере модели Санкт-Петербурга и Северо-Запада. Нашей научной группе удалось перевести общий опросник из 30 вопросов, которые фактически и помогали определить качество жизни больного. Отдельным блоком шли вопросы, связанные с вредными привычками. Так вот, у онкобольных все вредные привычки собирались в общий клубок, то есть это был и наркозависимый человек по факту лечения, и человек, который зависит от курения, и человек, который зависит от алкоголя. Единственное, что потребление алкоголя они прекращали, потому что, когда проводилась химиотерапия, это был слишком тяжелый удар по печени. То есть это был целый куст пороков, собранных онкобольным. У них сломанная модель здоровья, и именно она опиралась на вредные привычки, когда человек пытался найти выход. Никто не хочет умирать.

Кристина Муравьева: Каково ваше отношение к переходу на бездымные технологии? Нужно ли переводить или резко запрещать пациенту?

Юрий Сухонос: Мне кажется, это было бы рациональным применением такого способа даже в протоколизации — в том, о чем говорил Руслан Орестович. Если бы мы таким больным помогли в плане обезболивающей терапии, когда бы мы предложили препараты центрального действия либо психомоделирующие препараты, которые бы помогли уйти от понятия финала смерти. Но как это ввести в протоколы, когда у нас в больницах запрещено курение.

Допустим, у нас нет контроля над тем, как больной выходит на лестничную площадку, игнорирует все наши советы и исследования и тихо начинает курить — кто ему это запретит? Мы же не выгоним его из больницы с терминальной стадией? Есть вещи научные, а есть вещи жизненные. Мне с моим опытом пока не представляется возможным даже это предложить. Важно, что появилась альтернативная вредная привычка классическому табакокурению. Понятно, что ингаляционно можно применять различные, не только биологически активные добавки, но и наркотики, и психомодуляторы, которые для онкобольных могут облегчить их терминальные страдания. Как все это совместить и сшить в один лоскут, пока непонятно.

— Вопрос очень интересный, хотя в принципе он, наверное, не новый, но на моей памяти это первая площадка, где всерьез в России обсуждается данная тема.

Антон Николаевич, прежде всего, в отношении табакокурения и четвертой стадии заболевания — существуют работы, в частности по применению ниволумаба. И у курильщиков, кстати, ниволумаб в четвертой стадии при раке легкого работает значительно эффективнее, чем у некурящих. Второе — когда речь идет о том, что человеку осталось жить на три затяжки, запрещать ему табакокурение — это, мягко говоря, негуманно. Нельзя усугубить его состояние психофизическим расстройством на фоне отказа от курения табака. И в данной ситуации переход на бездымные технологии имеет право на существование. Наверное, это должно быть каким-то образом закреплено и легитимизировано. Понятно, существует 15-й федеральный закон о запрете курения табака. Мы его никак не обойдем, но если будет возможность включить вопрос об использовании такой альтернативы, которая по большому счету не очень-то вредит окружающим… Давайте вспомним 2019 или 2020 год. Весна, конгресс ESMO в США, где всерьез изучался вопрос по медицинскому применению марихуаны. Там абсолютно четко было доказано, что оно снижает переход на использование инъекционных наркотиков для обезболивания у пациентов 4-й клинической группы, у паллиативных пациентов и так далее.

Я очень рад, что сегодня достаточно много мнений было высказано, и я рад тому, что появилась такая площадка. При этом мы сегодня вскрыли очень интересные вопросы, связанные с тем, что в России этот вопрос никак не изучается — сколько пациентов у нас являются потребителями табака, сколько потребляют альтернативные вещи. Я думаю, что надо выработать тактику, провести исследование для того, чтобы потом переходить к выводам. Бороться-то мы все боремся с табаком — существуют центры медицинской профилактики, существуют кабинеты отказа от курения. Но давайте будем предельно честными: каков процент врачей-онкологов, которые прекрасно понимают, насколько это вредно? Какой процент врачей-онкологов вообще является потребителями табака, и в том числе различных его форм в виде того же снюса? Очень большой, достаточно приехать на любой конгресс и посмотреть, что творится в это время в кулуарах. Поэтому итогом сегодняшнего дня должно быть проведение исследования, массового анкетирования на уровне онкологических диспансеров в субъектах Российской Федерации.

— Cкажу как старый токсиколог, потому что 40 лет медицинского стажа позволяют это сделать. Мне увиделись три проблемы, которые сегодня поднимались. Первое — это переход на на бездымные технологии. Второе — то, на что обратил внимание Алексей Алексеевич из Минска, — мотивация больного. И третье — это организационные вопросы, тесно связанные с этой мотивацией.

Уважаемые коллеги, сколько бы вы не говорили своему больному, что курить вредно, ничего не получится. Кто это будет говорить? Районный онколог, у которого поток больных, или радиолог, который проводит исследования? Это отдельная деликатная тема и проблема — работать с больным. Курение представляет собой типичную химическую зависимость, подчиняющуюся определенным законам.

Я перехожу к первому вопросу — бездымные технологии. По моему опыту, рано или поздно люди, которые курят альтернативные сигареты, начинают курить и их, и сигареты. То есть двойное получается потребление, да? Конечно. Это прекрасно знают психиатры-наркологи. Я считаю, что нет легких наркотиков, и переход на легкие наркотики влечет за собой переход на тяжелые наркотики. Это первый момент. Я абсолютно разделяю мнение доктора Фалкона из National Institute of Health, который говорит о вреде бездымных технологий, ведь уровень никотина в них чуть меньше, чем уровень никотина в сигаретах, а я видел коморбидных больных среднего возраста с заболеваниями сосудов нижних конечностей, которые, считая бездымные технологии абсолютно безвредными, докуривались до окклюзии. Потому что в народе, и мы вынуждены это признать, существует мнение, что вред от бездымных технологий намного меньше. Это действительно так, но, как всегда, народ трансформирует научную информацию немножко по-своему. Бездымные технологии безвредны — это не так. Там достаточно много других продуктов пиролиза помимо тех, что есть в обычных сигаретах и папиросах.

Теперь второй вопрос — мотивация больного. Вернусь к тому, что мотивировать должен особый человек, но какой особый? Вы отправите больного к доктору Александрову Алексею Алексеевичу, психиатру? Ни один больной сам не пойдет к психиатру. Нужно делать то, что в свое время сделала Вероника Игоревна Скворцова в неврологии — создавать команду и вводить туда онкопсихолога, который бы работал с больным, потому что мотивировать больного чрезвычайно сложно. Есть когнитивно-поведенческие методики, есть другие способы, но это не простая беседа.

Что касается самой проблемы, повторю еще раз: это типичная химическая зависимость, которая не решается одним махом. И здесь я придерживаюсь довольно жесткой фармакологической концепции — лечение препаратами. Конечно, оно не всем показано, конечно, это зависит от уровня функционирования холинореактивных систем у каждого больного, некоторые его не могут переносить, но те, которые его переносят, бросают курить без особого стрессирующего фактора от воздержания.

Антон Жигулев: Нужно сказать о том, что пиролиза в бездымных технологиях нет постольку, поскольку нет горения. И я все-таки с коллегой согласен только потому, что все считают, что бездымные технологии — это безвредно, а почему? Потому что на сегодняшний день среди потребителей есть информация от производителей, от интернета, от людей, то есть это сарафанное радио. Производитель не может давать рекламу, не может давать информацию заведомо ложную. Соответственно, он дает. А вот как ее интерпретируют и передают дальше… Поэтому я думаю о том, что имеет смысл продолжать дальше такие мероприятия только для того, чтобы к этому вопросу подойти со всех сторон. Потому что никто из профессионального сообщества не скажет, что это безвредная технология. К сожалению, наши пациенты — абсолютно разные, и когорты пациентов разные, и если кто-то воспримет слово врача, то другой воспримет соседа по лавочке.

Кристина Муравьева: Я правильно понимаю, что сейчас нет единой модели работы с пациентами, которая была бы принята всем сообществом?

Василий Афанасьев: Нет, каждый врач справляется своими силами. Мотивирующий разговор с больным требует определенной подготовки врача, и это, возможно, самая сложная часть.

— Если разделить те выступления, которые сегодня были, они делятся на три группы. Это организаторы здравоохранения, люди, понимающие проблему в целом, и специалисты, подходящие более с частных позиций, — это онкологи и наркологи. Естественно, мне наркология ближе, я позволю себе обратиться к прекрасному выступлению Александра Алексеевича из Минска. Есть один момент, который практически никто не учитывает. Сейчас наш уважаемый токсиколог говорил о химической зависимости, но еще в этой зависимости существует очень мощный ритуал, — это серьезный сложившийся двигательный стереотип, с ним тоже приходится работать. Если говорить о химической поддержке, о медикаментозной поддержке, действительно, два препарата работают, один разрешен, второй у нас в стране запрещен.

Изменение патерналистского отношения к пациенту, о котором говорил Алексей Алексеевич, для меня это изменение парадигмы работы во многом. Сначала мы с этим столкнулись, когда работали по программе уменьшения вреда с центрами алкогольной зависимости, это произошло более десяти лет назад. Схемы с заместительной терапией не какие-то независимые, они разрабатывались с 1970 года. Возникла идея заменить никотин при традиционном курении на некое трансдермальное поступление — это, собственно, то, что Рассел предложил, — пластырь с никотином. Потом появились всевозможные технологические средства, не несущие ничего, кроме никотина. И есть исследования, которые указали на то, что бывает сопутствующая патология при употреблении этих заместительных средств.

Я хотел бы обратить внимание на один подход, еще со студенческих лет помню. Он не касается онкологии, но достаточно близкая идея. Это было на курсе туберкулеза, я задал нашему преподавателю вопрос: «Есть ведь пациенты с тяжелой легочной патологией, которые курят, как паровозы, почему вы ничего не делаете в том плане, чтобы их от этого курения отвести?». И он понимающе выдохнул и с сожалением сказал: «А ты попробуй отними у них последнее — кем ты будешь в этой жизни?». И вот здесь как раз эта дилемма и кроется — как не отобрать у человека последнее, не наехать на него бульдозером, но создать возможность выбора с его стороны. То есть именно в современной патерналистской парадигме, когда пациент и врач советуются, совещаются.

Такие методы, как активная интервенция, конечно, в психиатрии и наркологии используются. Но в данном случае они малоэффективны, здесь действительно нужно доходить до сотрудничества. К нам часто в стационар поступают пациенты с онкологическим коморбидным и другими заболеваниями. Может, я сейчас крамольные вещи произнесу, но у нас есть официально сделанная курилка с очень мощной вытяжкой, то есть когда вы зайдете в отделение, вы никогда запаха не почувствуете. Никто не занимается директивным лишением табака.

Курение — это ни в коем случае не привычка, это сложная зависимость, многокомпонентная. Поэтому палочными методами что-то решать нелепо.

Василий Афанасьев: Позвольте одну ремарку: раньше токсикологические реанимации больным, злостным курильщикам, давали курить для профилактики пневмонии.

Евгений Рысин: Давали, совершенно верно. Я как раз с этим столкнулся еще совсем молодым и бестолковым на курсе туберкулеза, и для себя сделал вывод, что далеко не всегда отъем сигареты решает какие-то положительные моменты.

— Наверное, для онколога сочетание рак и курение общеизвестно и особенно для специалистов, занимающихся опухолями головы и шеи. Потому что это основная причина развития злокачественных опухолей в этой зоне, то есть рак оболочки полости рта, рак глотки, рак гортани, рак шейного отдела, пищевода — это все-таки курение. Курение и сочетание курения с алкоголем. Поэтому у нас соответствующая категория пациентов, с которыми бывает достаточно сложно общаться. Но исходя из своего опыта могу сказать, что онкологам в определенном смысле проще говорить с такими больными, потому что, когда ты говоришь: «У вас рак, и этот вид опухоли вызван курением, и вам нужно бросать», многие все-таки слушаются и бросают, либо резко уменьшают количество потребляемых сигарет. Потому что они понимают, насколько серьезное заболевание, ты им объясняешь, какое серьезное лечение им предстоит.

Я хотел бы показать один клинический случай. Чем больше человек курит, чем больше он употребляет алкоголь, тем риск развития конечных опухолей у него и выше. И были проведены исследования, которые показывают: если человек отказывается от курения более чем 20 лет и не курит, то риск рака органов головы и шеи снижается до уровня никогда не куривших. Это подчеркивает актуальность борьбы с курением. Вот пациент, 67 лет, который поступил к нам на лечение в 2014 году, у него значительный стаж злоупотребления и курением, и алкоголем, у него был диагностирован рак ротоглотки, HPV отрицательный. То есть это рак, вызванный злоупотреблением курением, огромная опухоль, занимающая корень языка и ротоглотку. Было проведено химиолучевое лечение, но оно не дало того эффекта, который мы ожидали, была остаточная опухоль и была выполнена операция значительного объема с резекцией большей части языка, нижней челюсти, ткани полости рта и боковой стенки ротоглотки. В общем, подобные фотографии можно показывать на пачках с сигаретами, чтобы пациенты не курили в перспективе, потому что они достаточно неприятные. Мы радикально удалили опухоль, и пациент через месяц восстановил и глотание, и жевание, но он продолжал курить, и через 5 лет у него возник рак легкого. Его также успешно полечили другие коллеги, торакальные онкологи, вылечили. Он продолжает, к сожалению, и курить, и злоупотреблять алкоголем, но он живет, занимается своим делом на своем участке и периодически приезжает на контрольные осмотры.

Кристина Муравьева: Возможен ли переход на альтернативные технологии? Ваше мнение.

Михаил Кропотов: Вопрос надо изучать. Понятно, что в этом подходе заложена концепция меньшего вреда для пациента, но еще раз повторю, что часть пациентов полностью отказывается от курения. А для тех, кто не может, — это одна из технологий, которая позволит уменьшить вред и возможно улучшить прогноз, так как было доказано, что уменьшение вреда курения у пациентов с уже диагностированным раком снижает риск его развития.

США несколько раньше вступили на борьбу с курением, и там постепенно уменьшается частота больных раком слизистой оболочки полости рта, который вызван курением, но интересный факт: нам нельзя расслабляться в этой ситуации. Американскими исследователями отмечено, что увеличивается частота рака у молодых пациентов, особенно у женщин, которые никогда не курили. И пока причина этого феномена неизвестна, особенно рак языка у женщин до 40 лет, никогда не куривших, он возрастает и за последние десятилетия вырос значительно. И причину этого понять не могут. Исследования проводятся, но ответ дать не могут.

— Мы увидели, что в пандемию значение образа жизни и вообще отношение к здоровому образу жизни, к своему здоровью существенно изменилось. И по опыту общения с людьми с разными тяжелыми хроническими заболеваниями, и по опыту общения с врачами мы видим, что люди по-разному определяют, что такое здоровый образ жизни, что вредно, а что полезно.

Отсутствие консенсуса по этому вопросу, в том числе среди врачебного сообщества, приводит к тому, что пациенты получают совершенно разные рекомендации. Если мы говорим о курении, то один врач может сказать, что категорически нельзя курить ни при каких обстоятельствах, а другой врач скажет, что в принципе можно перейти с сигарет на что-то другое, и это приемлемая стратегия. Для пациентов, как мы видим, в том числе на примере коронавируса, играет роль наиболее легкое восприятие информации, которая более однозначна. А когда тема сложная, то врачу сложно дать однозначный ответ, а пациентам сложно в теме ориентироваться.

Кто должен давать рекомендации по образу жизни? Интуитивно кажется, что врач должен рассказать, но мы прекрасно видим, как устроена система организации здравоохранения у нас в стране. И не только у нас — в других странах узкие специалисты тоже часто жалуются, что время консультации ограничено, сложно дать все рекомендации в указанный срок. Соответственно, когда у нас помимо рекомендаций по лечению нужно еще дать рекомендации, как это лечение получить — а это часто достаточно нетривиальная схема, времени на то, чтобы объяснить человеку рекомендации по образу жизни, не хватает. При этом опросы пациентов, которые мы проводили, узнавая, что бы они хотели от врача, где-то на на третьем месте стоит тема образа жизни. Пациентам интересно, какие есть немедикаментозные методы лечения заболеваний, что может улучшить прогноз по их заболеванию, снизить риск развития коморбидных патологий и так далее.

Кристина Муравьева: А пациенты понимают разделение по категориям всех возможных средств доставки табака?

Полина Пчельникова: Думаю, это зависит во многом от конкретных подгрупп, когорт пациентов, в том числе по уровню образования. И когда мы даем рекомендации по образу жизни пациента, возникает вопрос об уровне дохода пациента. Если мы порекомендуем пациенту есть побольше лосося и купить дорогостоящее устройство, возможно, в ряде случаев рекомендация будет воспринята не очень позитивно просто потому, что человек не может себе это позволить.

Дальше — понятно, что государство должно брать на себя значительную часть работы по информированию населения о том, каковы принципы здорового образа жизни, как и почему их стоит придерживаться. Создавать позитивные стимулы для граждан, чтобы придерживаться здорового образа жизни. Потому что в России есть довольно много городов, где кроме торгового центра никаких мест, чтобы провести свободное время, нет. Соответственно, это не способствует здоровому образу жизни.

Затем мы можем разделить отношение людей к здоровому образу жизни, у кого уже есть хронические заболевания, и у кого еще никаких заболеваний нет. Если мы говорим о людях, уже у которых есть тяжелые хронические заболевания, то мы видим, что очень мало людей спрашивают, что такое здоровый образ жизни.

Кристина Муравьева: Ваше личное мнение: переход на бездымные технологии снижает или не снижает возможные риски?

Полина Пчельникова: Это не профильный вопрос, потому что я не являюсь врачом. Если это действительно менее вредно, если это снижает риск более негативного прогноза, то хорошо, но это вопрос к врачам. Если исследования достаточны, чтобы с хорошим уровнем достоверности мы могли утверждать, что да, — это хороший вариант.

Кристина Муравьева: Нужно ли больше уделять внимания тому, чтобы пациенты все больше узнавали об и возможном вреде, и альтернативах, которые есть для того, чтобы снизить этот вред? Или они только от врача должны об этом узнавать?

Полина Пчельникова: Хотела как раз сказать: кто должен информировать? Врач? У врача нету времени. Государство? Да, наверное, нужно больше усилий вкладывать, в том числе при помощи СМИ. Также сегодня не прозвучал ни разу еще один элемент — это пациентские организации. Они тоже могут принимать участие в образовательной программе по информированию населения. Но у нас нет системы, то есть каждый отдельно взятый врач информирует как может, государство что-то периодически публикует как может, пациентские организации проводят какие-то образовательные мероприятия как могут… Но чтобы это было системной деятельностью, чтобы все говорили примерно одно и то же, чтобы каждый понимал, какая у него зона ответственности, — этого нет.

«Эксперт. Центр аналитики» и исследовательская группа благодарит врачей за уделенное время и всесторонне обсуждение темы перехода онкологических пациентов на бездымные технологии.

Для нас чрезвычайно важен тот клинический опыт работы с курящими пациентами и методами коррекции образа жизни, о котором сегодня говорил каждый из экспертов. По результатам Совета можно сказать, что тема перехода на альтернативные никотинсодержащие продукты курения как возможная позитивная опция в образе жизни онкологического пациента является крайне дискуссионной и для принятия решения о возможности предложения пациенту такой альтернативы или в ультимативной форме настаивания на позиции бросить курить, необходимо более пристально и внимательно изучить проблему.

В целом сегодняшняя дискуссия показала, что среди онкологов есть врачи, безапелляционно настаивающие на отказе от курения, а есть те, кто готов работать с пациентом и сопровождать его в попытке перехода на бездымные технологии. До момента проведения масштабных клинических исследований и выработки единой политики в этом вопросе, врач вынужден опираться исключительно на свой клинический опыт и следовать ему. При анализе международного опыта четко прослеживается экономический эффект для государства при переходе на бездымные технологии. Но необходимо математически рассчитать экономический эффект на государственном уровне в России и проследить опыт клинический при работе с разными группами пациентов, систематизировав данные и сформировав обновленную систему рекомендаций для пациентов по снижению табакокурения или полному отказу, обновив методические рекомендации для врачебного сообщества. Кроме того, нерешенным вопросом является тема маршрутизации пациента и кто должен сопровождать его в коррекции образа жизни и рамках каких ресурсов.