• USD Бирж 72.84 --0.22
  • EUR Бирж 86.37 -0.41
  • CNY Бирж 11.28 -0.01
  • АЛРОСА ао 135.38 -1
  • СевСт-ао 1637.6 -5.4
  • ГАЗПРОМ ао 272.62 +-0.88
  • ГМКНорНик 25114 -220
  • ЛУКОЙЛ 6670 -4.5
  • НЛМК ао 260.7 -0.12
  • Роснефть 539.45 -0.5
  • Сбербанк 314.1 +-0.79
  • Сургнфгз 38.175 +-0.08
  • Татнфт 3ао 541.3 -2.9
  • USD ЦБ 72.22 72.5
  • EUR ЦБ 85.99 86.7
21 декабря 2020
Лечить пациента, а не болезнь
Гостем проекта «Эксперт здравоохранения» стал военный врач Вячеслав Николаевич Ардашев. Научный руководитель по терапии ФГБУ «Клинической больницы № 1» Управления делами Президента РФ, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ. Мы поговорили с Вячеславом Николаевичем о том, как военные медики работают с комплаентностью пациентов, почему у молодых людей выявляют больше сердечно-сосудистых заболеваний и о том, как изменить свое отношение к собственному здоровью.
Вячеслав Ардашев
Научный руководитель по терапии ФГБУ «Клинической больницы № 1»
Стаж работы в профессии — 50 лет: 20 лет отработал в Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова, 10 лет отдал работе заведующим клинико-диагностическим отделением Института медико-биологических проблем РАН; 20 лет прослужил в должности заместителя начальника Главного военного госпиталя им Н. Н. Бурденко (ГВКГ) по медицинской части, где под его руководством создан диссертационный совет по терапии, Вячеслав Николаевич — член экспертного совета ВАК. Ардашев — автор 350 научных работ, посвященных проблемам внутренних болезней и клинической кардиологии. Сегодня его научные и организационные разработки реализованы в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко в виде новой организационно-штатной структуры — «Внутригоспитального кардиологического объединения», аккумулирующего в себе врачей хирургического, терапевтического и диагностического профилей, а также в создании Рентгенхирургического центра интервенционной кардиологии, имеющей Всеармейский статус.
— Военно-медицинская Академия – это определенный стандарт качества и глубины, с которым вас связывает не один год жизни. Существует ли сегодня тот самый высокий стандарт преемственности знаний и принципов формирования научной школы в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний?
— Я преклоняюсь как выпускник Военно-медицинской Академии перед этим уникальным учебным, научным, общеобразовательным лечебным учреждением. Конечно, огромным преимуществом ВМА является разносторонняя подготовка наших врачей в течении шести лет, когда они получают общемедицинское образование. Теоретические кафедры физики, химии, биологии поднимают проблемы, которые тесно связаны с будущей профессией врача и имеют чисто прикладное и научное значение.
Военно-медицинская Академия им. Кирова. Фото: vmeda.org
Что касается практической платформы, здесь первую и главную роль играют специализированные кафедры клиники ВМА. Они соответствуют профилям медицины и имеют блестящую клиническую базу по нейрохирургии, неврологии, терапии, кардиологии. От теории к практике и к открытиям — это суть военной дисциплины. Подобным образом поставлено обучение и в гражданских институтах: Московский медицинский университет сегодня имеет также свою клиническую базу, где будущие врачи проходят обучение и учатся врачебному искусству. Педагог и лечащий врач в одном профессиональном профиле. И еще один важный аспект этой системы — выдающиеся профессора, такие как Бородин — великий композитор и одновременно заведующий кафедрой химии, который предложил синтез органических соединений, а также другие блестящие учёные, работавшие в этих стенах, сочетали в себе широту мышления, эрудицию, фундаментальность образования, глубочайшие медицинские знания и верность России. Благодаря этим качествам они смогли совершить открытия мирового уровня и создать научные школы, существующие до сих пор.
Единство науки и практики — главное отличие и суть Военно-медицинской Академии на сегодняшний день.
— Вячеслав Ардашев
Еще одна грань школы ВМА — связь со временем, которую хочется подчеркнуть именно сегодня, когда военные врачи на передовом рубеже борьбы с коронавирусом, и они в этой схватке на высоте. Когда появляется большое количество больных или пораженных, то Военно-медицинская Академия имеет свой отзыв: опыт, ресурсы, технологии — свое лицо. Великий Пирогов Николай Иванович, наш славный основоположник военно-полевой хирургии, выделил направление и назвал его медицинской сортировкой. Оно является и по сей день важнейшим принципом оказания помощи в экстремальных ситуациях.
Речь идет о грамотном разделении: выделении наиболее тяжелых пациентов, соматических, раненых, психологических больных. Каждым нужно заниматься по-своему и, в конечном итоге, исход во многом зависит от медицинской сортировки.
Когда доктор приходит на сортировочную площадку, где есть большое количество пораженных, он дает команду встать, и встают только те больные, которые могут это сделать. А те пациенты, которые не могут, будут лежать. Это те больные, которые нуждаются в скорейшей помощи. Эти принципы сегодня в период пандемии помогают организовать грамотную медицинскую помощь при ковиде. Военно-медицинская Академия — уникальное лечебное, научное и практическое учебное заведение, которое занимается подготовкой выдающихся врачей и имеет традиции, передающиеся из поколения в поколение в течение 222 лет.
— Когда читаешь отзывы пациентов о вас, создается образ врача, который умеет не только определить проблему и устранить ее, но и сделать пациента комплаентным — уверенным в собственных силах, доверяющего врачу, а не интернету. Что позволяет это обеспечить?
— Как профессор Военно-медицинской Академии, я хочу сказать, что наши учителя воспитывали в нас душевному и во многом не стандартному отношению к пациенту. Это нужно осваивать даже не умом, а сердцем. «Лечить больного, а не болезнь» — это основной постулат современной военно-медицинской школы.
Сегодняшние тенденции в отношении стандартизации в медицине не всегда полезны. Они четко регламентируют наши действия, но успешность врачевания ограничивается не только этим. Безусловно, много дает опыт в оценке различных вариаций болезней — одна и та же болезнь течет у разных больных по своим законам, и с этим тоже нужно считаться. Варианты лечения болезней подлежат тщательному анализу и изучению. В этом и состоит задача последипломного образования врача — встал на путь медицины, всю жизнь изучай и совершенствуйся. Практика последних лет и попытка прийти к каким-то средним значениям, стандартизация — все это, к сожалению, не всегда заканчивается пользой для больного.
Индивидуальность — то, с чем нужно считаться при лечении самых тяжелых пациентов. И второе, что сюда нужно добавить, — индивидуальность подхода.
— Вячеслав Ардашев
— Вы обладаете огромным клиническим опытом. Какие случаи особенно запомнились? Были истории спасения жизни, про которые говорят «хоть сценарий пиши»?
— Самую большую радость доставляет общение с коллегами, причем с коллегами разных специальностей. Сегодня мы говорим «коморбидная патология», то есть когда у пациента есть несколько болезней, и это диктует разносторонний подход в лечении. Когда за лечение болезни берутся и врач-терапевт, и врач-хирург, и врач-лаборант, и врач-диагност — это позволяет за короткое время поставить диагноз. Компьютерная диагностика, радиоизотопные методы диагностики — сегодня именно они дополняют искусство врача. Взаимодействие врачей-диагностов разных специальностей приносит искреннее удовольствие. Вспоминаю один из таких случаев, который был связан с нашим выдающимся кардиохирургом Ю. Л. Шевченко, когда мы, терапевты, поставили диагноз опухоли сердца, затем он был уточнен лично Юрием Леонидовичем, и пациентка попала своевременно на операционный стол. Это действительно оказалась онкологическая болезнь, и операция спасла жизнь пациентки. Такие победы запоминаются и остаются в памяти ярким пятном.
Сегодня показательный пример успехов современной медицины — инфаркт миокарда, который лечат при тесном взаимодействии кардиохирургов, терапевтов, биохимиков и врачей других специальностей. Когда я приступал к своей врачебной деятельности, летальность при инфаркте миокарда была 30%, почти каждый третий больной умирал. Сегодня при современных методах лечения летальность при инфаркте миокарда составляет 2−4%. Показатель объединения компетенций врачей различной практики — это вершина врачебного искусства.
Успешное лечение инфаркта миокарда сопряжено со своевременностью оказания первой помощи и последующим лечением в кардиологических отделениях.
— Вячеслав Ардашев
— А были пациенты, которые смогли сделать нечто важное благодаря тому, что вы запустили их сердце? Успели закончить оперу, написали книгу…
— Да-да, таких людей очень много, приезжают и прямо говорят: «Дайте мне еще три года, и я постараюсь сделать». Как правило, это очень продвинутые, солидные, умные люди, которые в большинстве случаев сдерживают те обещания, которые дают. Важно не только спасти пациента, чтобы он смог успеть важное в жизни, но и объяснить ему, как жить с этим дальше. Как правило, судьба дает таким людям шанс на долгую жизнь, потому что есть цель и мотивация.
Жить с болезнью — тоже искусство, и здесь нужно соблюдать рекомендации: режим, соответствующие медикаменты и борьба с привычками, которые несовместимы с возможностью качественной полноценной жизни.
Понятно, что здесь многое зависит от судьбы человека, но все же очень много при хронических заболеваниях зависит от самого пациента. И только единство врача, больного и последовательное целенаправленное применение современных методов диагностики и профилактики позволяет надеяться на успех.
— Что позволяет пациенту наиболее быстро и системно восстановиться после перенесенных кризисов в области сердечно-сосудистых болезней?
— Мотивация больного на выздоровление. И задача врача — доказать пациенту, что нужно именно так себя вести, соблюдать правила, чтобы он поверил в выздоровление. Это совместные усилия и врача, и больного. Коррекция образа жизни, подвижность человека, отказ от старых привычек, что во многом определяет его отношение к болезни и ее дальнейшее течение. Если выделять основные блоки, то это: гиподинамия, питание, привычки. Если питание человека построено достаточно рационально, то корректируются и другие показатели: появляется больше движения, корректируется уровень потребления алкоголя, снижается норма потребления табака. Продолжительность жизни во многом зависит от тех вредных привычек, которые мы имеем. Когда человек хорошо себя чувствует, у него нет нужды, так скажем, выпивать или принимать какие-то другие препараты, допинг, который бы ему улучшал настроение и работоспособность.
ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ. Фото: volynka.ru
— Есть ли группы пациентов, которым нельзя резко бросать курить по медицинским показаниям?
— Да, конечно, такие случаи есть. Речь идет и о психологической зависимости, и о физической. Здесь роль психолога очень велика, как и грамотного невролога, который в ответе за назначение соответствующей заместительной терапии. Есть ряд препаратов, которые способствуют тому, чтобы человек не нуждался в допингах любого рода. В особо сложных случаях, когда пациент категорически продолжает курить, — снижение нагрузки за счет перехода на бездымные технологии. Но, конечно, самое эффективное — полный отказ. Главное, чтобы сам пациент помогал врачу. И часто это именно так. Сегодня отношение к здоровью меняется даже у молодых пациентов. Они стараются и приходят вовремя на прием. Ранняя диагностика заболеваний остается залогом успешного лечения.
Здоровье сегодня — это еще и успешность в обществе. Многие берегут карьеру, свои интеллектуальные и физические ресурсы. Мне часто задают вопрос: «Справлюсь ли я с теми задачами, которые я сейчас решаю?». Раньше этого практически не было.
— Вячеслав Ардашев
— Сегодня отдельной сложной темой стало наличие и достаточность научной базы, определяющей влияние бездымных технологий на качество и продолжительность жизни больных онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, на системную коррекцию стиля жизни. Как вы относитесь к этой проблеме?
— Нужны исследования, наблюдения, взвешенный подход. Ковид, то, что сейчас мы переживаем, — это в какой-то мере зеркало проблемы: 200 квадратных метров легочной ткани стали основной мишенью для вирусных заболеваний, и дальше не известно, как все это будет складываться, как себя будут чувствовать те, кто переболел, и какие последствия мы увидим в виде осложнений.
Нужно профилактировать заболевания легких. Здесь важно изменение подхода, основанное на постоянном анализе новых вводных, изучении течения ковида и вариантов осложнений, а также ситуации в целом, проведении исследований.
— Многие пациенты пытаются бросить курить самостоятельно, осознавая, что привычка трудно преодолима: часто необходимо медицинское или психологическое вмешательство. Ряд клиницистов считает, что иногда резкое прекращение курения не рекомендуется из-за хронических заболеваний. Поиск баланса становится медицинской проблемой: как лечить человека, понимая, что табакокурение наносит вред, и как обеспечить эффективный отказ от него?
— Обязательно нужна врачебная помощь, чтобы специалисты помогали снизить нагрузку на организм. Медикаментозное воздействие и психологические подходы помогают пациенту изменить стиль жизни, что, конечно, очень сложно. Это наша медицинская ответственность. В истории были подходы, которые можно назвать кардинальными. Вот, например, академик Федор Иванович Комаров, выдающийся терапевт, который сам прожил 99 лет, был ранен во время ВОВ, успешно реабилитировался и всегда оставался ярым сторонником жестких подходов. Он запретил курить сперва в военно-лечебных заведениях, затем в гражданских. И это имело хороший эффект.
Академик Федор Иванович Комаров. Фото: medbook.ru
Для пациентов директивный метод редко работает. Нужно разговаривать, убеждать снизить нагрузку на организм, изменить образ жизни. Наша врачебная задача — убедить пациента действовать в интересах своего здоровья.
— Вячеслав Ардашев
— То есть либо переходить на бездымные технологии, либо вообще бросать курить, либо не курить рядом с рабочими и социальными местами.
— Да. А по отношению к молодежи думаю, что могут быть использованы и более жесткие законодательные меры. В отношении трудоустройства, в отношении исполнения ими своих служебных обязанностей.
— Что касается сердечно-сосудистых заболеваний — в группе риска и молодые, и взрослые люди. По прогнозам за период 2018−25 гг. количество пожилых людей, доживших до пенсионного возраста, увеличится в 3 раза. Это означает, что увеличится и количество доживших до своих заболеваний. Сегодня 65% смертей в РФ ассоциированы как раз с сердечно-сосудистыми, онкологическими болезнями и болезнями органов дыхания. Снизить этот уровень — важная задача, стоящая перед врачебным сообществом и государством.
— Я думаю, что это вопрос, который касается социальных аспектов медицины, лечебной практики и особенно профилактики. Наш доктор Александр Леонидович Мясников сказал, что сегодня многие пациенты при хронических заболеваниях принимают лекарства, и за счет этого увеличилась продолжительность жизни, увеличилось количество пенсионеров. Но я думаю, что тут ведущую роль играет не только уровень современной терапии и первичной профилактики болезней, но и пропаганды здорового образа жизни, а также вторичной профилактики — приема лекарств, лечения заболеваний. Три главных направления, которые оставались и остаются перспективными для врачей: диагностика, профилактика и лечение.
Сейчас говорят, что инсультов среди молодых людей стало больше. Я не соглашусь: все-таки инсульты — это по-прежнему удел больных пожилого возраста, после 60 лет. Появление же «молодых инсультов» и их относительное увеличение напрямую связано с хорошей диагностикой. Сегодня можно увидеть диссекцию сосуда, то есть разрыв или надрыв сосуда, у молодого человека и лечить его соответствующими путями, методами. Эндоваскулярная хирургия, хирургические методы лечения для таких больных — спасение. И в этом плане сейчас много делается, и очень многое сделала Вероника Игоревна Скворцова — специалист в области инсульта, инсульта у молодых людей. Это большое достижение — и лично ее, и «Института мозга», которым она руководит. Большую работу в этом направлении ведет коллектив «Научного центра неврологии», который возглавляет академик Пирадов Михаил Александрович.
Федеральный центр мозга и нейротехнологий. Фото: фцмн.рф
Появление же «молодых инсультов» и их относительное увеличение напрямую связано с хорошей диагностикой.
— Вячеслав Ардашев
— Получается, это не проблема, а достижение? И важно продолжить уже начатый путь?
— Да! Это безусловное достижение. Они были, есть и будут — инсульты у молодых лиц. Просто мы стали их лучше диагностировать и лечить. Что касается необходимости изменений в самой системе здравоохранения, которые позволят снизить смертность в течение 10 лет, я думаю, что на сегодняшний день выработана верная программа: здесь и профилактическим мерам выделяется большое значение, и санаторно-курортному лечению, которое сперва заглохло, а затем начало возрождаться. Намечены все самые важные пути, которые позволяют нам надеяться на успех и достижение основных показателей национальной программы.
— В 2020 году FDA разрешило продажу на территории США систем нагревания табака (IQOS) как табачного продукта с пониженным воздействием и подчеркнула важность внедрения инновационных решений для улучшения качества жизни конкретного человека и общества в целом. Какие, на ваш взгляд, позиции должны быть изменены на законодательном и нормативном уровне в России, чтобы произошел если и не полный отказ от курения, то хотя бы последовательный переход на бездымные продукты?
— Рассмотрение этой проблемы касается в первую очередь наших социальных решений. И думаю, что они должны быть достаточно строгими. Бездымные технологии — один из путей постепенного отказа от курения. Поэтому важно серьёзно этим заниматься на законодательном уровне.