• USD Бирж 9.1 +-5.33
  • EUR Бирж 76.06 +-0.03
  • CNY Бирж 10.45 +-0.07
  • АЛРОСА ао 62.53 -0.05
  • СевСт-ао 1033.4 -3.4
  • ГАЗПРОМ ао 159.98 -0.78
  • ГМКНорНик 14906 +-48
  • ЛУКОЙЛ 3931.5 +-13.5
  • НЛМК ао 121.64 +-0.86
  • Роснефть 345.5 +-1.5
  • Сбербанк 164.64 +-1.63
  • Сургнфгз 23.37 +-0.08
  • Татнфт 3ао 324.3 +-0.8
  • USD ЦБ 70.89 70.6
  • EUR ЦБ 75.91 76.03
ОТЧЕТ ЗАСЕДАНИЯ / 29 Декабря 2022
переход на новые технологии в ситуации крайней неопределенности
Спрос на качество жизни
совет экспертов
Содержание
Cоюз Торгово-промышленной палаты Республики Татарстан принял очередной Совет экспертов «Качество жизни — переход на новые технологии». Две студии в Санкт-Петербурге и Казани стали мостом для формирования дискуссии с привлечением врачебного, научного сообщества, представителей общественных объединений, производственного сектора и деловых союзов в формате гибридного участия.
Дискуссия организована компанией «Эксперт. Центр аналитики» при поддержке Торгово-промышленной палаты Республики Татарстан, регионального отделения Российского союза промышленников и предпринимателей, Saint-Petersburg International Business Association (SPIBA). Участие в дискуссии приняли профильные эксперты, представители врачебного сообщества, общественности и деловых сообществ, объединенные темой развития качества жизни населения России, Северно-Западного федерального округа и Республики Татарстан. Деятельность «Эксперт. Центр аналитики» направлена на международное сотрудничество в области реализации стратегических задач в здравоохранении, медицине, фармацевтике, а также на поддержку R&D-разработок и инновационных производственных решений.
совет экспертов
Вопросы для обсуждения в ходе дискуссии
1
Инновационные подходы и международный опыт в изменении качества жизни в регионах. Понятие качества жизни в регионе и методики измерения изменений
2
Результаты рейтинга здравоохранения в регионах за прошедший год в сравнении с показателями предыдущего рейтинга
3
Формирование системы работы с кадровым ресурсным потенциалом республики и региона
4
Принципы работы по изменению качества жизни в разрезе ЗОЖ на примере создания условий городской среды в регионах. Пересечение девелопмента будущего и системы здравоохранения
5
Формирование ментального образа «здорового человека» в условиях городской среды
6
Принципы развития R&D-практики и внедрения в промышленное производство изобретений, меняющих качество жизни населения
7
Harm Reduction и система модификации рисков. Принципы коррекции качества жизни пациентов при переходе на ЗОЖ
8
Анализ поведения пациента на основе региональной принадлежности и влияния среды. Инновационные подходы к продлению активного долголетия. Проблема постановки диагноза и дальнейшего сопровождения отказа от вредных привычек. Результаты трехлетнего исследования «Качество жизни в новой реальности. ESG-практики и работа с группами курящих пациентов в рамках изменения образа жизни, снижения уровня потребления табачных изделий, перехода на бездымные технологии». Математический расчет снижения бремени государства при переходе на бездымные технологии в качестве снижения риска для здоровья пациентов с большим стажем курения
Дмитрий Глумсков
главный редактор изданий «Эксперт Северо-Запад», «Эксперт Сибирь и Дальний Восток»
— Между Петербургом и Казанью давно установились добрые экономические общественные взаимоотношения, Татарстан уже много лет является примером качественного приграничного и общественного развития, не случайно республика постоянно занимает первые места в рейтингах инвестиционной привлекательности. И мы, компания «Эксперт. Центр аналитики», рады вносить свой вклад в развитие наших региональных отношений. За последние годы мы провели в различных регионах России много исследований, посвященных вопросам улучшения качества жизни, наработав за это время соответствующие компетенции. В своих исследованиях мы видим взаимосвязь между статистикой и политикой — как государства в целом, так и регионов в частности — в отношении здоровья граждан. Сегодня будем обсуждать опыт Татарстана, других регионов, для которых повестка, связанная с улучшением качества жизни, не представляется лишней. При этом очевидно, что нагрузка на систему здравоохранения зависит от системы мотивации граждан заниматься своим здоровьем. И региональные власти, и сами жители должны быть заинтересованы в том, чтобы качество жизни постоянно росло.
Кристина Муравьева
генеральный директор «Эксперт. Центр аналитики»
— Буквально пару слов скажу об исследовании «Рейтинг регионов — здравоохранение». Мы три года назад решили посмотреть каждый из регионов в разрезе качества жизни. И нам стало интересно, как каждый из регионов чувствует себя по отношению к обычному простому потребителю, то есть если этот потребитель не пьет, не курит, ведет здоровый образ жизни, влияет ли это в том числе на показатели региона, и влияет ли то, что делает государство, на изменение цифр.
Мы увидели, что в тех регионах, где более здоровый образ жизни, лучше показатели. Оказалось, что в цифрах это очень наглядно. И тогда мы задались вопросом, что такое «качество жизни». Мы взяли те исследования, которые есть в международном сообществе, свели их — характеристики, шкалы, замеры, и сделали дайджест. Оказалось, что тема настолько интересная, что нужно уйти внутрь. Мы решили обратиться к врачебному сообществу — к тем, кто является теми самыми людьми на линии фронта. И врачебное сообщество мы решили призвать к диалогу по трем основным нозологиям: именно сердечно-сосудистые, онкологические заболевания и пульмонология вносят 62% вклада в смертность и ухудшение качества жизни. Обратились к врачам, сделали специализированные Советы экспертов, собрали участников с совершенно разными позициями и попросили их рассказать, как происходит маршрутизация в работе с пациентами. Дальше мы посмотрели, как пациенты реагируют на врачебное сообщество. Оказалось, что существует в России интересная группа пациентов, которая будет курить всегда, — их больше 25%, и эта статистика не уменьшается, а только увеличивается. Они сказали, что скорее врача поменяют, чем образ жизни. Дальше мы посмотрели тех, кто проходит реабилитацию. Оказалось, что те, кто проходит реабилитацию, прекрасно придерживаются образа жизни, прописанного врачом, до того момента, пока реабилитация не пройдена.
Мы посмотрели, есть ли исследования, где будет снижаться нагрузка государственного сектора на каждого пациента, если пациент станет более комплаентным. В России, как оказалось, нет такой взаимосвязи. У страховой компании более ты комплаентный или менее — все одинаково. За рубежом эта взаимосвязь есть. Аналогичные математические модели просчитывались в Японии, в Америке. Мы создали свою математическую модель с разными сценариями, в каждом из них получилось, что при переходе на бездымные технологии государство экономит — и очень приличные деньги. Например, если переход на бездымные технологии составит 30% от общего числа курящих, то снижение экономического бремени государства составит 15,5 триллионов рублей, а сохраненных лет жизни — 39 миллионов. В самом плохом сценарии в 10% мы получили сумму экономии бремени государства 3,7 миллионов рублей.
Одна из главных жалоб врачей — у нас нет собственных клинических исследований по этой теме. Необходимы отечественные исследования, чтобы подтвердить иностранные исследования. А дальше мы столкнулись с интересной историей: если производители запускают исследования, то это ангажированная работа. Если производители не запускают ангажированное исследование, то не запускается никакого. Пока исследование не будет запущено государством, любые данные от производителей будут для нас невалидными.
У нас на табачную продукцию акцизные поступления составляют 710 миллиардов рублей. Прогноз по увеличению объемов поступлений до 2023 года — 751 миллиард рублей. А по результатам моделирования потери государства, которые связаны с преждевременной смертностью и с потерей трудоспособности, получаются в 6 раз больше. Причем каждый год.
Мы решили сделать серию следующих мероприятий и привлечь уже государственный сектор, общественные палаты к обсуждению этой темы, потому что она лежит на стыке компетенций.
Докладчики Совета экспертов
  • 1
    Владимир Калистратов
    к.э.н., член Экспертного совета по оценке регулирующего воздействия по Татарстану, Комитет по внебюджетной медицине и общественному здоровью
  • 2
    Евгений Терентьев
    Президент Республиканской ассоциации санаторно-курортных учреждений «Санатории Татарстана»
  • 3
    Андрей Киясов
    д. м. н., профессор, директор института фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета
  • 4
    Люция Фейсханова
    внештатный специалист по общей врачебной практике МЗ РТ, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии
  • 5
    Антон Наумов
    д.м.н., доцент, профессор, кафедра болезней старения ФДПО; заведующий лабораторией, член Ассоциации модификации рисков
  • 6
    Сергей Бабак
    д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, член президиума АМСМР
  • 7
    Ирина Пелевина
    пульмонолог, к.м.н., главный врач школы по отказу от курения в поликлинике № 54 Санкт-Петербурга
  • 8
    Елена Истягина-Елисеева
    научный руководитель Института спортивного менеджмента и права НИУ ВШЭ
  • 9
    Елена Никитина
    вице-президент Всероссийского физкультурно-спортивного общества «Трудовые резервы»
  • 10
    Юлия Митрофанова
    начальник службы по связям с общественностью и СМИ общества «Газпром переработка»
  • 11
    Владимир Жаворонков
    Замминистра здравоохранения Татарстана, начальник управления здравоохранения г. Казани
  • 12
    Анна Заботина
    ведущий аналитик «Эксперт. Центр аналитики», эксперт в области здравоохранения
  • 13
    Светлана Жабоева
    заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор КГМУ, главный врач Клиники СЛ
  • 14
    Артем Кузнецов
    заместитель председателя татарстанского отделения «Деловой России»
  • 15
    Дюкарева Елена
    вице-президент Союза «Ленинградская областная торгово-промышленная палата»
Запись заседания Совета экспертов в Казани
Телемост «Качество жизни — переход на новые технологии»
совет экспертов
Дискуссия
Владимир Калистратов
к.э.н., член Экспертного совета по оценке регулирующего воздействия по Татарстану, Комитет по внебюджетной медицине и общественному здоровью
— Мне кажется, вопрос очень актуальный для здравоохранения Татарстана. Я представляю не только Комитет по внебюджетной медицине, но и республиканское объединение «Союз частных медицинских клиник» — в этой связке мы работаем уже более 15 лет и, надо сказать, у нас сформировалось свое видение в отношении тех пациентов, которые обращаются в частные медицинские организации. Сложились определенные результаты наших исследований. Здесь я хотел бы остановиться прежде всего на подходах оценки рейтинга здравоохранения, поскольку это очень важный вопрос, связанный с интерпретацией показателей.
Вот рейтинг, я познакомился с его результатами, он сформирован по 4 группам показателей — ожидаемая продолжительность жизни, смертность населения трудоспособного возраста, обеспеченность медицинских организаций и первичная заболеваемость. Что касается обеспеченности медицинских организаций, эти данные взяты у Росстата. Республика Татарстан оказалась в пятом кластере. Что это значит? Благоприятная ожидаемая продолжительность жизни и смертности, неблагоприятный показатель первичной заболеваемости, плохие показатели обеспеченности медицинских организаций. Возникает несколько вопросов. Ситуация первая: опираясь на рейтинг, Татарстан имеет плохие показатели — именно в вашей формулировке — плохие показатели обеспеченности койками, врачами, средним персоналом и первичной заболеваемости, но одновременно имеет благоприятные показатели по ожидаемой продолжительности жизни и смертности. Как сопоставить? Вторая ситуация: есть регионы, где хорошие показатели обеспеченности, и при этом они имеют тоже хорошие показатели ожидаемой продолжительности жизни и смертности. Как к этому подойти?
Я свое выступление сформировал, по сути дела, на основе вопросов. Для чего мы составляем рейтинг, в том числе по здравоохранению? Как я полагаю, мы его составляем для того, чтобы зафиксировать проблему и выискать какие-то решения. Информация для этого должна быть достоверной, своевременной и достаточной, это очень важно. А может быть она достаточной, если по сути весь частный сектор на территории республики не учтен? Отсюда вопрос — почему в рейтинге нет учета потенциала негосударственного сектора медицинских услуг? Информация об этом секторе просто стерта, она игнорируется в системе здравоохранения Татарстана. Я напомню, в республике около 2000 негосударственных медицинских организаций, это официальные цифры. Я могу ошибаться, но совсем немного. Мне могут возразить, что это небольшие масштабы, небольшие объемы работы, но я могу с этим поспорить. Некоторые медицинские организации, в том числе частные, по объему работы вполне сопоставимы с бюджетными учреждениями. Я знаю, что в программе госгарантии участвует определенное количество частных медицинских организаций, но, посмотрите, из порядка двух тычяч в 2022 году заявили об участии в программе госгарантии 95 медицинских организаций. 95 — это 4,75%. А где остальные, каковы их объемы работы? И ведь это не только объемы работы частного сектора. Там работают врачи, там работает средний медицинский персонал. Все ведет к тому, что если бы их объем и потенциал был учтен, то позиция Татарстана однозначно была бы выше. Это касается не только Татарстана.
Возникают вопросы к качеству статистики, к полноте информационной базы. Создается иллюзия прозрачности и просчитанности. Следующий вопрос: насколько корректно сравнивать показатели по регионам со средними показателями по Российской Федерации? У нас своя территория в каждом регионе, своя плотность населения, свое географическое положение, своя возможность привлечь медицинские кадры. И при этом делается вывод о позиции в рейтинге того или иного региона. Экономическая среда сейчас радикально меняется.
В условиях высокой неопределенности, когда внешние и внутренние связи имеют нелинейный характер, а мы живем в этой среде, где непонятно, что является причиной, методы анализа и оценки, на мой взгляд, должны быть специфичными. Отсюда вопрос — почему для анализа и оценки не используются специфичные методы? Их много на сегодня, погрузиться в их суть вполне возможно. И в заключение я бы хотел сказать, что, если мы не найдем убедительных ответов на эти вопросы, то возникает иллюзия полноты нашего представления о состоянии здравоохранения. И мы будем иметь дело не с фактическим здравоохранением, а с его образом.
Нет линейно «хороших» и «плохих» регионов, каждый имеет собственную мозаику из благоприятных и неблагоприятных факторов.
Рейтинг регионов — 2021:
показатели системы здравоохранения
Анна Заботина
Кристина Муравьева
генеральный директор «Эксперт. Центр аналитики»
— Практически все, что вы сказали, мы обсуждали внутри. И когда мы начали взаимодействовать с врачами, сделали вывод, что именно негосударственный сектор сейчас на себя принимает большой удар от работы с теми людьми, кто хочет поменять качество жизни, потому что у них появляются деньги, и они идут в частную клинику. Однако, если и есть какая-то статистика, которая накапливается у них, то собрать ее сейчас не представляется возможным. Наверное, если бы мы были государственным учреждением и могли бы это делать в рамках 8-часового рабочего дня, мы бы это делали. А пока невозможно…
Владимир Калистратов
к.э.н., член Экспертного совета по оценке регулирующего воздействия по РТ, Комитет по внебюджетной медицине и общественному здоровью
— Я больше оптимист в этой ситуации. Дело в том, что довольно давно запущена, правда, до конца не сформирована, единая государственная информационная система здравоохранения. В этой системе сформировано, какие показатели и куда должны давать медицинские организации вне зависимости от форм собственности. Для того, чтобы эти данные были, должны быть каналы сформированы. Они в техническом исполнении пока не до конца сформированы, и дело не только в республике.
Буквально вчера появилась информация о том, что РФ вошла в топ среди мировых лидеров по цифровизации государственной системы. И туда вошел блок «Здравоохранение». Значит, что мы в этом плане продвинулись, экспертами были серьезные представители. Вчера информация появилась от Всемирного банка как раз о том, что в части здравоохранения Россия вырвалась вперед. Это дает определенные основания, что подталкивание и ускорение в части информационного обмена, в том числе и от частного сектора, будет.
Андрей Киясов
д. м. н., профессор, директор института фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета
— Меня как главного курильщика очень часто приглашают на подобные совещания. И первое, что меня волнует, — мы должны очень четко разделять «курение» и «зависимость» как клеймо. Точно так же, как с пониженным содержанием жира, с пониженным содержанием сахара, как бензин евро-5 — почему мы везде пытаемся снизить риски, а когда про никотин разговор идет, мы говорим «нет»?
Мало кто понимает, что табак горит по одной простой причине — его надо зажечь, чтобы никотин испарялся. А испаряется никотин при температуре не выше 300 градусов, а на кончике сигареты — 800 градусов. И в результате горения образуются еще и смолы. По поручению правительства РФ мы собирали комиссию, проводили исследование нагреваемого табака в Казанском федеральном университете, нам помогал Институт табака и махорки из Краснодара. Институт прокуривал для нас стандартные сигареты и ЭСДН. Мы эти фильтры собирали, делали вытяжку и в доклинических исследованиях проверяли на цитотоксичность на культуре клеток, мы проверяли на бактериях на мутагенность, на генотоксичность. Оказалось, что там, где вытяжка из нагреваемого табака, нет ни мутагенности, нет ни цитотоксичности.
Потом было проведено короткое клиническое исследование в течение недели, когда добровольцы были поделены на группы: одна группа курила, мы поставили курительные будки специально для них, держали под контролем: они курили то, что хотят, и сколько хотят. Вторая группа — это те, кто использовал нагреваемый табак. И третья группа — самая несчастная —курильщики, которым не давали ничего, но с ними работал психолог.
В чем вред табакокурения? Первый и самый главный вред — это то, что связано с онкологией. Когда началось снижение смол в сигаретах, которые продаются в России, сразу же онкологическая напряженность начала падать. Вторая часть — это угарный газ. По угарному газу карбоксигемоглобин в двух группах — на нагреваемом табаке и у некурящих — был совершенно неотличим, в отличие от курящих. Никотин у некурящих в крови падал за 5 дней, а у тех, кто на нагреваемом табаке, не падал.
Потом мы для себя заинтересовались еще одним моментом. Дело в том, что у курильщиков легче протекает болезнь Крона и ВЗК. Для начала мы когорту пациентов с этими заболеваниями собрали, исследовали микрофлору и нашли местный микробный ландшафт. Мы увидели тенденцию к изменению нормальной микрофлоры. То есть у курильщика микрофлора изменена. Лонгитудинальные исследования по этой теме сделаны. Есть американское семилетнее исследование, корейские, японские.
Японцы вообще молодцы в этом плане. Когда я в первый раз в 1991 или в 1996 году поехал в Японию, это была курящая страна. В последние годы у них закон примерно такой же жестокий, как у нас, для курильщиков — на улице не увидишь курящих. Они, наверное, одни из первых, кто перешел на нагреваемый табак. И вот они показали свое исследование длительное — у них не только у сердечно-сосудистых заболеваний риск снижается, у них и у ХОБЛ снижаются риски.
Евгений Терентьев
президент РАСКУ «Санатории Татарстана»
— Изначально история с санаториями пришла к нам из Советского Союза. В 30−40-е годы, когда санатории создавались, это было сделано с тем расчетом, чтобы трудового человека, который целый год пахал, на 21 день отправляли в санаторий — но не для того, чтобы он вылечился от чего-то, а для профилактики. И уже позже санаторные учреждения становятся все более с медицинским уклоном, особенно в последние несколько десятков лет там активно развивается медицинское направление.
Санатории в эпоху COVID стали третьим этапом реабилитации в системе «поликлиника, больница, санаторий», чтобы человек долечивание проходил как раз в санатории. Получается так, что человек, выйдя из больницы, еще не до конца здоров и, не попадая на реабилитацию в санатории, рецидивы будет получать в 2 раза раньше. То есть человек снова заболевает и снова попадает по второму кругу в поликлинику и в больницу.
Что касается республиканских санаториев, буквально месяца полтора назад получили статистику, и там очень интересные факты. За первые полгода 2022 года санатории Татарстана оказались на втором месте в России по загрузке. У нас она составила 32%, первое место — Московская область. Не курортный регион, но на втором месте по росту, загрузке, и мы считаем в рамках нашей ассоциации, что это достаточно хороший показатель. Каким образом это делается и как это перекликается с темой нашей сегодняшней встречи? Для многих визитеров санатории — это место, где бабушки, дедушки, пенсионеры в бане полежат, водичку попьют, станцуют. Да, наверное, есть еще такие объекты, они отчасти востребованы, но на сегодня в России очень четкий тренд на то, что не хватает санаториев уровня 4−5 звезд. Их просто не хватает, они загружены бывают под 100%, что само по себе очень плохо, потому что при высокой загрузке страдает сервис и прочие моменты.
В Татарстане есть два санатория уровня 4 звезды. Тренд на здоровый образ жизни существует, после пандемии люди пересмотрели отношение к своему здоровью. Это, кстати, то, на чем мы делаем акцент в популяризации санаторно-курортной сферы. Почему? Тут в двух словах попытаюсь объяснить. Разговаривая с молодыми людьми, я задаю вопрос: «Ребята, вы чего хотите в жизни добиться?» Один говорит, что хочет денег, другой — карьеру, третий — семью. И, строго говоря, это нормально, у каждого человека есть свои планы. А когда узнаешь, какие факторы необходимы для реализации того или иного плана, опять же, начинают говорить: «Язык, компетенция, знания». И почему-то никто не говорит про здоровье. По факту все почему-то считают, что здоровье, которое дано человеку от рождения, есть, и с ним ничего не сделается. И, возвращаясь к советскому прошлому, не реабилитация, не лечение, а именно поддержка здоровья являлась главной в санаторно-курортной сфере. И вот отсюда мы как раз и популяризируем опыт оздоровления санаториев.
Говоря о качестве жизни, человек может прожить до 80, до 100 лет, но последние десятки лет он может жить, условно, в кресле. И говорить, что он долгожитель, — правильно, но счастливый ли он человек? Если человек избавляется от своих пороков, того же сахара, того же никотина, качество жизни у него вырастет в разы.
Люция Фейсханова
внештатный специалист по общей врачебной практике МЗ РТ, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии
— Когда я углублялась в эту тему, в большей степени для студентов, для пациентов, я изучала очень подробно и проблемы вейпов, и снюсов, и кальянов. Это не COVID и не сигареты, а именно вейпы и кальяны. То, что там намешано, — это невообразимая смесь, которую невозможно регулировать, и она поступает в совершенно разных форматах. Вейп — это вещь с глицерином, который просто закупоривает все, что находится в легких, и там долго оседают все вредные вещества, которые поступают.
И, возвращаясь к сегодняшней теме качества жизни. Я поймала себя на мысли, что все факторы риска, о которых мы говорили, — лишний вес, повышенное артериальное давление, уровень холестерина, алкоголь и так далее… Только на счёт курения мы говорим: «Нет, и никаких вопросов». Мы даже про алкоголь допускаем: «Не злоупотреблять алкоголем». Лишний вес — нам нельзя допускать слова «похудеть» пациенту, мы должны говорить «коррекция веса». И только в отношении курения мы не позволяем себе говорить: «Давайте модифицируем». Потому что когда мы говорим об ограничениях в отношении пациентов, они просто наотрез отказываются. Получается барьер между врачом и пациентом.
Вейпы, снюсы, кальяны, сигареты, которые использует и молодежь, и подростки, — это тот пласт, который мы уже сейчас должны захватывать. Будет поздно, когда они уже придут к нам во взрослую сферу, когда мы уже видим последствия этого. Очень важно, чтобы у нас была доказательная база, потому что все, что мы рекомендуем нашим пациентам, должно иметь научную базу.
Никто среди нас здесь не будет спорить, что, конечно, максимально оптимально, чтобы человек вообще не курил. Но если человек курит, если мы понимаем, что он не сможет этого избежать, мы должны пойти ему навстречу, быть с ним в одной связке и дать ему те инструменты, которые позволят модифицировать риски. Да, мы ездим на автомобиле, это средство повышенной опасности — но мы не отказываемся от него, мы пользуемся ремнем безопасности. Мы не отказываемся от сахара — мы его минимизируем. Точно так же и здесь — мы должны предложить эти инструменты. Государство, бизнес и наше медицинское сообщество должны быть, так скажем, по одну сторону баррикад.
И со стороны государства будет крайне важно внедрение комплексного риск-ориентированного подхода в регулировании, то есть не просто полностью отрицать, а именно дать инструменты, чтобы ими пользовались и врачи, и пациенты, и, соответственно, тогда мы бы получили все те преимущества, которые вы озвучивали, в плане снижения затрат государства, а в перспективе — это увеличение продолжительности жизни. И не просто прожить, а именно вести достойный активный образ жизни.
Антон Наумов
д.м.н., доцент. профессор, кафедра болезней старения ФДПО; заведующий лабораторией, член Ассоциации модификации рисков
— Врач может, используя язык и доказательной медицины, и физиологической логики, основываясь на интереснейших данных, которые получены из голубых зон, например, там, где максимальное количество долгожителей, доносить до пациентов, что реально сегодня влияет на продолжительность жизни. И, бесспорно, с этой точки зрения профессиональному сообществу нужны медицинские специализированные ассоциации.
В 2021 году была создана Ассоциация медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР), некоммерческая организация, которая поставила цель привлечь медицинское сообщество и общественность к решению проблемы управления модифицируемыми факторами риска. Одной из целей создания ассоциации является, конечно, консолидация медицинских специалистов по их профессиональной деятельности по части модификации рисков, поскольку сегодня общество кардиологов, общество пульмонологов, общество терапевтов, ревматологов понимает, что нужно модифицировать факторы риска, и, как правило, клинические рекомендации содержат указания на необходимость модификации рисков. Но, к сожалению, никто не описывает пациент-ориентированный подход. Вот мы обсуждаем сегодня риск-ориентированный подход, но есть ещё и пациент-ориентированный подход.
Я очень рад, что мы обсуждаем новые фармакологические инновации в никотинозамещающей терапии, потому что это открывает реальный доступ к хорошо исследованным инструментам прекращения употребления табака, поскольку очевидно, что снижения вредного воздействия продуктов горения табака как для пациентов, так и для окружающих возможно достичь, если такие зависимые пациенты могут на какое-то время переключаться на менее вредную альтернативу сигаретам. И табачная продукция с модифицированным риском в данном случае может использоваться как медицинская интервенция на пути к полному отказу от курения.
Бесспорно, нужны регуляции, стандартизация, регулирование по токсичности, привлекательности маркетинга для того, чтобы свести к минимуму потребление несовершеннолетними этих продуктов. Но для взрослых табакозависимых пациентов должна быть реальная возможность и узнать о переключении на табачную продукцию с модифицированным риском, и получить профессиональную информацию.
Поэтому, с моей точки зрения, всё, как всегда, заключается во врачебном искусстве, возможности врача правильно организовать диалог с пациентом, использовать правильный язык и правильную мотивацию не с точки зрения «Вы должны прекратить курить, потому что это улучшит ваше состояние», а рассказать о том, откуда нам это стало известно. К сожалению, медицинская индустрия направлена только на таблетки, лекарства. И мы, приходя на наши профессиональные конгрессы, мало видим симпозиумов, собраний, обсуждающие немедикаментозные технологии. Но я думаю, что это все у нас впереди.
Сергей Бабак
д. м. н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ
— Я вижу, что у нас некий диалог происходит по некоторым позициям, я бы хотел отделить одно от другого. Есть понятие вмешательства государства в проблемы, так сказать, защиты граждан от вредного воздействия каких-то факторов, и есть понятие медицинской проблемы. Я бы разделил эти два аспекта очень жестко. Почему? Посмотрите, исследование ВЦИОМ 2022 года показало, что по-прежнему в Российской Федерации курит 33% граждан. Все запреты, все стратегии привели к тому, что эта цифра уменьшилась до 33%, и, судя по тому, как граждане отвечают на вопросы ВЦИОМ, они находятся в состоянии белого каления, то есть путем запрета мы уже догнули палку. Любые другие вмешательства будут восприниматься негативно. И есть еще одна особенность: 62% курильщиков сообщают о том, что они хотят бросить курить. Это очень любопытная цифра, она не меняется за последние 5−7 лет. То есть по-прежнему они понимают, что курение наносит им вред.
У нас есть сформированный портрет курильщика. Это мужчина в возрасте 35−44 лет, проживающий на селе, с низким материальным положением. К сожалению, мы не проводим пропаганду здорового образа жизни на уровне государства в отношении своих граждан. Пропаганда нужна здоровым людям, которые должны понять, что курение — это вредная привычка и токсичная штука, от которой надо отказываться. Курящий человек в пропаганде должен стать токсичным в отношении всех остальных. Ну, уже не буду говорить про мировую общественность, где эта токсичность доведена до абсолюта.
Второй очень важный момент — это ощущение, что если я закурил, то ничего страшного нет. Вот тут было мнение о том, что никотин — не так это вредно. Какая аддикция между никотином и кокаином, знаете? 9 дорожек кокаина и 9 сигарет — и вы зависимый человек. Если вы кокаин держите под запретом, то и никотин должен быть под запретом. Позиция должна быть одинаковой. Если и то, и другое абсолютно разрушает и психику, и тело человека, то на уровне государства должно быть под запретом.
Я бы отделил тех людей, которые не достигли табачной зависимости, а табачная зависимость — это пагубное употребление табака, это болезнь Ф17.1, это, как понимаете, наркоманы. Не все же, употребляющие кокаин, наркоманы. Но есть наркоманы, употребляющие кокаин, а есть потребляющие кокаин не-наркоманы. То есть отношение близкое к этому должно быть: курение абсолютно токсично для человека, который пытается сделать карьеру, завести семью и быть успешным.
А теперь вернемся на позицию медицины. Вот эти люди, доведенные до белого каления, будут воспринимать только пропаганду, а вот те люди больные, кого мы выявим, к ним должно быть медицинское отношение, врачи должны уметь с ними работать на уровне терапевта. Как только вопрос идет о никотиновой зависимости, что делает терапевт? Он отсылает на деревню к дедушке. Идите, ищите кабинеты борьбы с табачной зависимостью, санатории, поставьте иголки… В то время, как 10-минутная внятная беседа о том, как это сделать, повышает риск бросания курения в 2−3 раза.
К сожалению, никотинозамещающие продукты оказались не очень эффективными. Поэтому по медицинским показаниям возможно назначение устройств, модифицирующих риск от табака. Это в том числе системы нагревания табака, это один из вариантов этих систем, где никотин дозированно, маленькими порциями поступает.
Хочу привести пример. Вот вы говорили про Японию. Обратите внимание, что всех больных, имеющих хроническую обструктивную болезнь легких и высокую частоту обострения этой болезни со смертельным исходом, в 2017 переключили на электронные системы нагревания табака. Вы знаете, какой эффект достигнут? На 30% уменьшились обострения болезни. Просто переключение на эти системы доставки никотина позволило на 30% снизить частоту обострений болезни. Это очень любопытные данные, говорящие о том, что мы повысим выживаемость этих больных.
И последний момент, на котором я хотел бы остановиться, — врачи нуждаются в четких рекомендациях. Ведь есть клинические рекомендации по лечению хронической обструктивной болезни легких, есть клинические рекомендации по лечению больных с астмой. Почему у нас нет рекомендаций клинических по лечению больных, имеющих именно этот вариант табачной зависимости? Это позволило бы систематизировать наши знания и дать четкие инструменты терапевтам, как работать с больными, имеющими такой вид зависимости.
Есть понятие «пропаганда». Пропаганда должна быть в государстве. Государство должно пропагандировать свои идеалы. И один из идеалов — это здоровый человек. Я говорю о том, что здоровый налогоплательщик является основой жизни любого государства. Это в первую очередь мужчина. Вот это важное представление, на чем должен строиться весь костяк пропаганды. Если дадите мужчине мужское здоровье, и он будет активнымгражданином и налогоплательщиком, — это все, что нужно для благополучия целой нации. Вот и все. Это должна быть пропаганда от государства, а остальная часть решается медицински — не запретом, а именно работой с больными людьми.
Елена Истягина-Елисеева
научный руководитель Института спортивного менеджмента и права НИУ ВШЭ
— Пропаганда физической культуры и спорта — это серьезнейший и, к сожалению, малоиспользуемый в настоящее время инструмент работы с населением в части воспитания здорового человека, здорового поколения. Этот инструмент начал использоваться именно в нашей стране в двадцатых годах ХХ века, когда молодое советское государство стояло перед существенной амбициозной задачей — фактически с нуля создать новый идеал гражданина. И поэтому был использован педагогический потенциал физической культуры и спорта, и физическая культура стала тем инструментом, с помощью которого работали с широкими слоями населения. И я бы хотела отметить, что идеал, эталон в советский период чаще всего — это спортсмен высокой квалификации, чемпион.
Вот у нас был такой баланс: физическая культура — это для граждан социально одобряемый образ советского гражданина и эталонный образ героя, к которому надо стремиться, это образ чемпиона, который, благодаря трудолюбию, преодолению, многим морально-нравственным качествам достиг выдающихся результатов. Потом, в момент смены идеалов 30 лет назад в нашей стране, произошло то, что произошло, и мы сейчас во многом получаем проблемы социальные как следствие отсутствия идеологической работы с населением. Потому что свято место пусто не бывает, и спортсменов, чемпионов заменили кокаиновые звезды или богачи. Всё это следствие того, что государственной политики в области пропаганды физической культуры и спорта действительно спроектировано не было. И то, что мы сейчас в проектах «Демография» или подпроекте «Спорт — норма жизни» видим, — это довольно лоскутные мероприятия, которые не отвечают существующим задачам в отрасли.
Когда мы говорим о том, что государство должно то, се, пятое, десятое, я бы строгим языком цифр обозначила, что это невозможно. Докажу. В нашей стране средства, выделяемые на физическую культуру и спорт в разных субъектах, не на спортсменов, а просто на одного гражданина, очень разные. Например, в Республике Ингушетия на физическую культуру и спорт на одного гражданина в год тратится 905 рублей. Еврейская автономная область — 948 рублей, республика Марий Эл — 1003 рубля, Саратовская область -1063 рубля в год. А вот самые богатые в этом смысле субъекты тратят на физическую культуру и спорт на одного жителя своего региона, например, следующие цифры: Магаданская область — 19 259 рублей, Ямало-Ненецкий автономный округ — 16 тысяч с копейками, Сахалинская область -14 тысяч, Чеченская республика 11 700, Астраханская область — 9500. И мы видим, что если в одном регионе у нас 905 рублей, а в другом регионе у нас 19 000, то говорить о том, что государство сможет выстроить, скажем так, здоровый образ жизни для всех, — оптимистично.
Когда мы говорим о спорте, о педагогическом потенциале и так далее, мы не берем в расчет, опять же, следующее. Лапидарный язык цифр: в нашей стране 25 миллионов детей. Из 25 миллионов детей в детско-юношеских спортивных школах разного ведомственного подчинения учится 3 миллиона детей. То есть все остальные дети вне государственной системы. И мы можем обсуждать сколько угодно государственные задачи, но без финансирования или без инструментария, который решит эти задачи, мы далеко не уедем. Это будет такой бюджетный пэчворк.
Уважаемый предыдущий оратор сказал, что, если у нас мужчины будут здоровыми, то все наладится. Я бы хотела тут свои пять копеек цифрами добавить. Женщины в настоящий момент составляют 54% общества. Но у нас вообще ориентированная на мужчин отрасль физической культуры. Обосную. Худшие регионы по количеству женщин, вовлеченных в регулярные занятия физической культурой, следующие: Республика Ингушетия — 3%, Кабардино-Балкария -16%, Еврейская автономная область — 17%, Республика Крым — 18%, Республика Алтай — 19% женщин, Чеченская республика — 19%, Республика Северная Осетия-Алания — 19%. Лидеры в данном вопросе: Республика Марий Эл — 46%, в Белгородской области — 45%, Ямало-Ненецкий автономный округ — 43%, Костромская область — 42%, Кузбасс — 42%.
К вопросу о государственной политике, ориентирующейся на мужчин. Два самых распространенных вида строительства спортивных объектов за последние 10 лет — это хоккейная коробка и футбольное поле. Это два вида спорта, где женщины вовлечены наименьшим образом, по крайней мере, в нашей стране. Я вижу отсутствие системности в решении наших общих задач здорового образа жизни в части физической культуры, профилактики вредных привычек — какими бы они ни были: от табакокурения до зависимости от компьютера или социальных сетей.
Мы не должны ориентироваться в настоящий момент на государственные деньги, а максимально оперативно развивать спектр социально ориентированных некоммерческих организаций и коммерческих организаций, в том числе работающих в рамках физической культуры и профилактики здорового образа жизни. Коммерческий сектор и сектор НКО должны развиваться для решения этих задач. Мы для них максимально должны создать лояльные условия, потому что бюджетных денег на всех не хватит.
Я вижу значительные бонусы в развертывании сетей психологической поддержки населения, в которые в наше сложное время возможно вложиться форматом государственного финансирования. Профилактика ожирения, девиантных привычек, нездорового образа жизни и стремление к ЗОЖ — это прежде всего работа на психологическом поле.
Развертывание подобного рода практик повсеместно принесет значительные социальные бонусы для улучшения качества жизни нашего населения.
Ирина Пелевина
пульмонолог, к.м.н., главный врач школы по отказу от курения в поликлинике №54 Санкт-Петербурга
— Хочу поделиться опытом реальной работы с курящими пациентами, которые имеют уже патологию — хроническую обструктивную болезнь легких, которая встречается сейчас намного чаще у курящих пациентов. Если раньше, более 10 лет назад, мы говорили, что где-то 25% курящих заболевают хронической обструктивной болезнью легких, то сейчас во всем мире эта цифра приближается к 50%.
Профилактика факторов риска и табакокурения должна начинаться в детстве. И очень большое значение имеет участие детей в различных спортивных секциях, соревнованиях и так далее.
Кабинет в Санкт-Петербурге был открыт на базе городской поликлиники Калининского района совместно с кафедрой общей и семейной медицины, возглавляемой профессором Шапоровой Натальей Леонидовной. И при анализе тех пациентов, которые к нам пришли с низкой мотивацией, мы получили очень интересные данные. Мы могли проанализировать только тех пациентов, которые проходили у нас систематическое обследование. Таких пациентов за 4 года было где-то 130, они обследовались раз в 3 месяца, им делали клинический анализ крови, соответствующие опросники и спирометрическое обследование. Работала с ними подготовленная медсестра с целью повышения мотивации к отказу от табакокурения, соблюдения принципов здорового питания и адекватной физической нагрузки.
Что же получилось? Примерно 47% из этого числа смогли отказаться от табакокурения после длительного подготовительного периода, который составлял от 6 месяцев до полутора лет. Остальные 72 человека, из них больше женщин, как бы ушли из нашего кабинета и перешли уже только к врачам. То есть у них был контакт с врачами общей практики или врачами-терапевтами и другими специалистами. Даже несмотря на наш богатый опыт работы с этими пациентами и те условия, которые были созданы, а я могу отметить, что на практике это лимит времени, это недооснащенность диагностическая, то есть очень много проблем ведения этих пациентов, — все равно больше половины не смогли бросить курить. Те пациенты, которые у нас длительно находились под наблюдением с целью минимизации токсического влияния табакокурения, могли перейти на как раз электронные системы нагревания табака, и только на них, где есть уже хорошая доказательная база о меньшем влиянии табакокурения на здоровье пациента.
Я сама пульмонолог, и это мои пациенты, мне с ними легче работать, потому что я их могу наблюдать. Кто-то приходит к пульмонологу, им подбирают лечение, и они могут интенсивность курения снизить, они стабилизируются, но они не бросают курить. И почему им не посоветовать пользоваться электронными системами нагревания табака? Почему это такой запрет? Под большим вопросом. Это компромиссное решение для пациента, и врач может это посоветовать. Но ведь некоторые наши чиновники или организаторы здравоохранения вообще об этом не хотят слышать. А сами они ведут таких пациентов? Кто-нибудь у них отказался от табакокурения? Вот это под большим вопросом.
Должна быть пациент-ориентированная работа. Здесь очень много нюансов, и к этой работе обязательно надо привлекать клинических психологов, психотерапевтов, обязательно.
Юлия Митрофанова
начальник ССО и СМИ «Газпром переработка»
— У нас очень обширные корпоративные программы, связанные именно с занятием спортом и с вовлечением коллег, особенно, если это небольшие северные города, профсоюзное движение оплачивает много различных мероприятий. Мы всегда проводим опрос перед следующим годом, перед заключением договоров со спортивными организациями, кто бы чем хотел заниматься. У нас идёт большой упор на времяпровождение после работы или выходной день. У нас также где-то раз в месяц организуются поездки — и туристические, и познавательные. У нас в офисе, поскольку я возглавляю пиар-службу, ведется, так скажем, пропаганда. Мы совместно с медицинской службой делаем определенные материалы, которые у нас транслируются на экранах. Для вовлечения сотрудников у нас есть социальные проекты, например, музей под открытым небом. Это формат пешеходной прогулки, человеку нужен только телефон, он может выйти, навести телефон на определенные таблички, считать qr-код и услышать там много новой информации для себя. К нам по поводу этой программы обратилось Министерство здравоохранения Астраханской области, они попросили разместить qr-коды на наших стойках, как раз про активность, о программе «Я иду». Это государственная программа, которая призывает к тому, чтобы человек больше двигался.
Мы принимаем участие в программе «Человек идущий», где нужно зарегистрироваться в телефоне и считать количество шагов. Красногорский наш филиал занял 15-е место из 1200 организаций, которые заявились в эту программу. Там коллектив 800 человек, они много нахаживали, делали марш-броски на целые выходные дни — посмотреть на природу своего края. Мы стараемся максимально стимулировать такие начинания, объявляем конкурсы в наших газетах, в социальных сетях.