Ограничение свободы передвижения, замкнутое пространство и минимальный круг общения привели к тому, что многие люди, которые до пандемии были вполне активны, остались практически без движения. Изменились поведенческие факторы в отношении питания. А психологическая перегрузка вернула людей к привычкам, которые за счет седативного эффекта позволяют человеку почувствовать себя спокойно и понятно. Лишенные свежего воздуха, впечатлений и необходимого ритма жизни, многие стали прибегать к антидепрессантам и успокоительным средствам. По всему миру произошло резкое изменение качества жизни, которое отобразится в конкретных замерах, показателях и цифрах только в 2021 году.

При этом высветился еще один интересный тренд: здоровье стало в первую очередь делом самого пациента и его основным активом. Перегруженность больниц вывела на первый план тему самодисциплины и комплаентности.

Наиболее значимым фактором внешней среды, влияющим на возникновение и течение болезней (более 60%), является образ жизни: еда, режим питания, физическая активность, уровень стресса, вредные привычки и деструктивное поведение. Значение правильного питания и снижения гиподинамии изучается давно и масштабно, и не вызывает сложных дискуссий. Бездымные технологии (БТ) — недавнее нововведение, только набирающее серьезную доказательную базу, и потому имеющее активных сторонников и противников. Более того, БТ представляют собой компромиссное решение, не подразумевающее полного отказа от потребления никотина, что влечет за собой неприятие со стороны организаций, стремящихся к минимизации вреда для человека и необходимости рассмотрения карты маршрутизации его здоровья, включающей возможность перехода пациентов, которым по медицинским показаниям не рекомендуется резко менять стиль жизни, на использование бездымных технологий. В долгом пути повышения качества жизни и постепенного снижения потребления никотина, а также отказа от вредных привычек, бездымные технологии могут сыграть весомую роль.

Огромное внимание государство уделяет снижению смертности и инвалидизации населения от таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, легочные, онкологические. Борьба с ними непосредственно связана с изменением образа жизни пациентов. И здесь одна из сложнейших тем — курение.

Важно уделить внимание обсуждению мировых подходов, определяющих тенденции перехода на бездымные технологии в разрезе их возможного влияния на системную коррекцию стиля жизни, на экспертном уровне. Много написано о вреде или радости курения, но так мало информации о том, что делать людям, чей образ жизни связан с курением десятилетиями, и как снижать потребление табака щадящими методами. Врач сегодня не имеет достаточной методической базы, рекомендуемой на уровне государства, как бороться с курением. Формально рекомендации есть, но необходима их актуализация. При этом понимание современных методов и технологий, которые разрабатываются в отрасли табакокурения, может постепенно оказывать системное влияние на целые поколения курящих людей, повышая качество и продолжительность жизни больных онкологическими, сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

Однако многие эксперты в различных медицинских направлениях отмечают, что существуют целые группы больных, для которых резкий отказ от потребления табака сопряжен с реальными рисками ухудшения состояния. Риски относятся к пограничной области психосоматических и физиологических реакций, и обсуждение этого вопроса с экспертами является одной из основных задач при обращении к данной теме. К сожалению, научных публикаций по проблеме перехода на использование бездымных технологий определенных групп пациентов исключительно мало, хотя на практике такая проблема, как постепенное снижение нагрузки на организм при курении, существует уже многие годы.

Например, несмотря на то, что при любых заболеваниях дыхательных путей отказ от курения считается основным способом улучшить прогноз заболевания, в ряде случаев требуется постепенное снижение потребления табака, а именно при хронических заболеваниях, связанных с развитием риска дыхательной недостаточности, в частности ХОБЛ и бронхиальной астме. Кашель, который возникает при отказе от курения, может провоцировать приступы удушья, стресс и усугубление течения заболевания в итоге соединения психосоматических и физиологических реакций.

Альтернативным выходом для курящих пациентов, страдающих ХОБЛ и испытывающих сложности в отказе от курения, может стать применение стратегии снижения вреда от табакокурения, замена способов доставки никотина с помощью бездымных технологий, что позволит постепенно снизить нагрузку и, как следствие, улучшить состояние здоровья пациента. Механизм снижения вреда от табакокурения позволяет сократить объем продуктов горения табака, которые являются причиной возникновения заболеваний и смертности в связи с употреблением табака.

В 1989 году Фагерстрем впервые предложил тест на определение зависимости от никотина, который актуален и в настоящее время. Тест помогает предсказать, насколько успешен будет отказ от курения в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Существует мнение, что наиболее информативным является первый пункт теста — время выкуривания первой сигареты.

Полностью отказаться от курения в кратчайшие сроки бывает очень сложно, и зачастую это не является решением проблемы для пациентов с серьезными показаниями по онкологии, сердечно-сосудистым или легочным заболеваниям. Как показывает врачебная практика, если человек курил много лет, даже серьезные проблемы со здоровьем редко кардинально меняют его привычки. Существуют и ситуации, когда пациент проявляет комплаентность и строго следует рекомендациям врача, но отказ от привычек так пагубно влияет на нервную систему и поведенческие факторы, что врачи в некоторых случаях вынуждены сделать шаг назад и вместо запрета перейти на тактику снижения дозы — будь то никотин, алкоголь или нездоровая еда. В этой ситуации в развитых странах врачи все чаще фокусируются на стратегии снижения вреда. Такой подход позволяет расширить инструментарий врача и становится важной составляющей в его работе, оказывая влияние на исходы лечения. Снижение вреда — это стратегия общественного здравоохранения, изначально разработанная для взрослых, имеющих проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами и для которых воздержание было невозможным. В последние годы эти подходы успешно применяются для просвещения по вопросам сексуального здоровья с целью снижения как подростковой беременности, так и венерических заболеваний, включая ВИЧ. Программы, использующие философию снижения вреда, также успешно снизили риск употребления алкоголя.

Ученые НИУ ВШЭ разработали модели, которые наглядно демонстрируют этот эффект по следующим параметрам:
 — Насколько может сократиться количество потерянных лет здоровой жизни благодаря переходу на альтернативные никотинсодержащие продукты (АНП).
 — Насколько велик объем предотвращенных экономических потерь при условии, если курильщики начнут массово переключаться на альтернативные никотинсодержащие продукты (АНП).
 — Влияние на снижение количества потерянных лет здоровой жизни.

Для моделирования расчетов учеными приведена методика, состоящая из двух моделей.

Первая из моделей, разработанных учеными ВШЭ, называется «Город 100 000». Эта модель описывает условный город N c численностью населения 100 тыс. человек. Демографическая структура в городе соответствует среднестатистической структуре населения России в 2017 году. Количество курильщиков и их половозрастное распределение соответствует структуре курильщиков табака в России по состоянию на 2017 год, по данным RLMS.

Предполагается, что все курильщики сигарет в условном городе с населением 100 тыс. человек перешли на использование АНП, показывает, что сокращение количества потерянных лет здоровой жизни (DALY) составит от 2 156,5 лет при 30%-м снижении вреда и до 6 469,6 лет жизни при 90%-м снижении вреда АНП.

Если экстраполировать эту модель на всю Россию и предположить, что все курильщики перейдут с сигарет на АНП, то сокращение количества потерянных лет здоровой жизни (DALY) составит от 3 165 311 лет при 30%-м снижении вреда, до 9 496 079 лет жизни при 90%-м снижении вреда АНП.

Вторая модель, разработанная экспертами ВШЭ, — «100 000 курильщиков», где расчет возможных выгод при снижении вреда в связи с переключением с табакокурения на АНП производится не на всю популяцию, а только на когорту курильщиков.

Эта модель предполагает, что при переходе на АНП снижение потерянных лет здоровой жизни при 30%-м снижении вреда для когорты мужчин составляет 8 765 лет, для когорты женщин — 4 218 лет. При условии 90%-го снижения вреда по сравнению с курением сигарет эти значения DALY оцениваются в 26 295 лет для мужчин и 12 654 года для женщин.

Если экстраполировать эти данные в модели «100 000 курильщиков» на количество уже переключившихся на IQOS курильщиков — 1,4 млн человек по состоянию на 01.07.2019 — то снижение количества потерянных лет здоровой жизни составит до 23 877 лет для мужчин и 9 278 лет для женщин при 30%-м снижении вреда, и до 71 622 лет для мужчин и 29 750 для женщин при 90%-м снижении вреда.

В результате данных расчетов они приходят к выводам, что для перехода на альтернативные продукты существует четкая экономическая целесообразность на уровне страны.

Снижение вреда означает принципы, регулятивные нормы и меры, направленные на уменьшение рисков для здоровья, как правило, через предоставление более безопасных форм опасных для здоровья продуктов или популяризацию менее рискованных моделей поведения вместо простого запрета подобных продуктов или моделей поведения. Снижение вреда — это проверенная стратегия в сфере общественного здравоохранения.

Как снижение вреда от табака действует на практике? Оно происходит путем предоставления БНП, которые дают людям возможность потреблять никотин, не вдыхая вместе с ним канцерогенные химические вещества, содержащиеся в сигаретном дыме. Новые продукты включают электронные сигареты, которые впервые появились в середине 2000-х. Относительно недавно были разработаны устройства на основе технологии heat-not-burn, нагревающие табак до температуры ниже горения, но достаточной для выделения никотина со значительно меньшим уровнем токсических веществ. Не производящий дыма шведский снюс существует уже примерно 200 лет и сейчас переживает возрождение в свете доказательств того, что он производит значительный вклад в уменьшение вреда от табака.

При этом, говоря о Японии, важно понимать, что это не самая курящая страна, как, впрочем, и США, а которых речь пойдет далее. Доля пользователей ЭСДН в Японии — 27% среди курильщиков-мужчин и 25% среди курильщиков-женщин. А если мы обратимся к рассмотрению доли регулярных курильщиков по странам (население 15 лет и старше) за 2019 год, то увидим печально лидирующие в этой теме страны, которые пока остаются в статичной позиции по отношению к внедрению бездымных технологий.

В Швеции снюс сыграл ключевую роль в сокращении связанной с курением смертности к самому низкому уровню в ЕС. По мере того как норвежские курильщики переходили на снюс, уровень курения среди молодых норвежских женщин снижался до рекордного в мире — 1%. По оценкам европейских специалистов, отмена запрета на снюс в ЕС позволит предотвратить примерно 320 тыс. преждевременных смертей в год в этом регионе.

В 2019 году в США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разрешило на территории страны продажу системы нагревания табака как табачного продукта с пониженным воздействием. Разрешение на продажу системы нагревания табака (IQOS) как табачного продукта с пониженным воздействием FDA допустила с позиции необходимости постепенного перехода, курящих на альтернативные технологии, не содержащие продукты горения и экономически более целесообразные для экономики и социального общества в целом. Это подтверждение важности инновационных решений и при этом сохранения свободы выбора в полном отказе от курения или постепенном снижении нагрузки на организм.

При этом никто из ученых или представителей государственного сектора не опровергает существующий диапазон риска, но отмечает, что в нем наибольший риск представляют сигареты, а наименьший — продукты без сжигания.

Рынок ЭСДН в 2018 году в России исследовательская компания Euromonitor International оценивала в $ 724,6 млн, к 2023 году, как прогнозируют аналитики, он вырастет на 411% — до $ 3,7 млрд.

Большая часть российских потребителей продолжает выбирать традиционные сигареты, но государственная политика, направленная на борьбу с курением, и ежегодный рост акциза оказывают негативное влияние на местный табачный рынок. С 2018 по 2023 год аналитики Euromonitor прогнозируют его падение в натуральном выражении на 30,6%, с 236,5 млн до 164 млн штук. В деньгах рынок продолжит небольшой рост: ежегодный темп составит не более 6%, а за весь период с 2018-го по 2023 год рынок вырастет на 10%, до $ 26,1 млрд.

Как поясняют эксперты, в основном рост обеспечивает растущий акциз. В России с 1 января 2019 года ставка акциза на сигареты и папиросы повысилась на 10,01% и составила 1,89 тыс. рублей за тысячу штук (плюс 14,5% расчетной стоимости, исчисляемой исходя из максимальной розничной цены, но не менее 2,568 тыс. рублей за тысячу штук). Однако увеличение акцизной ставки в 2020 году составит лишь 4%, а вместе с ним замедлится и рост рынка в денежном выражении.

2% россиян используют альтернативные формы потребления никотина, такие как электронные сигареты (вейпы), устройства для нагревания табака. Среди использующих электронные устройства россиян 98% ранее курили традиционную табачную продукцию.

Среди тех, кто использует ЭСДН, половина (49%) объяснили выбор в пользу электронных средств меньшим вредом для здоровья, а также отсутствием неприятного запаха на одежде (48%). Каждый третий (29%) отмечает возможность пользоваться ЭСДН там, где действует запрет на обычные сигареты.

Для 25% респондентов онлайн-опроса переход на ЭСДН — это шаг на пути к отказу от обычных сигарет: так они пытаются отказаться от курения вообще.

Более половины курящих респондентов (59%) считают, что использование ЭСДН следует не приравнивать к табакокурению и регулировать их продажу и потребление отдельным образом. Еще 17% считают, что ЭСДН — это просто товар, как любой другой: их продажи не нуждаются в специальном регулировании. При этом 84% респондентов поддерживают полный запрет продажи ЭСДН несовершеннолетним.

При введении неприемлемых для курящих россиян ограничений свободной продажи и использования ЭСДН 54% респондентов не откажутся от них, несмотря на неудобства. Каждый десятый (13%) отметил, что будет вынужден перейти обратно на обычные сигареты, столько же будут искать то, что пока не попадает под ограничения. Только 13% в ответ на ограничения постараются отказаться и от табака, и от ЭСДН.

При введении неприемлемых для курящих россиян ограничений свободной продажи и использования ЭСДН 54% респондентов не откажутся от них, несмотря на неудобства. Каждый десятый (13%) отметил, что будет вынужден перейти обратно на обычные сигареты, столько же будут искать то, что пока не попадает под ограничения. Только 13% в ответ на ограничения постараются отказаться и от табака, и от ЭСДН.

39% начали курить больше, 12% перестали считать количество сигарет. В то же время немного сократили потребление табака 22%, почти перестали курить 11%, ничего не изменилось у 28%.

Половина курильщиков отметили, что увеличение потребления табака вызвано большим количеством свободного времени.

Большинство курящих россиян не меняли способ курения — 87% продолжают выбирать обычные сигареты. Примерно каждый десятый продолжил курить, но перешел на альтернативные способы: 11% — на IQOS, 2% — на вейп.

Качество жизни традиционно связывается с уровнем благосостояния человека или страны, однако современные реалии все чаще заставляют при рассмотрении этого понятия обращаться к медицинскому пониманию качества жизни. А именно здоровью в разных разрезах — физическому, эмоциональному, психологическому, социальному. На здоровье человека оказывают самое сильное влияние такие ключевые аспекты медицинского качества жизни, как движение / противостояние гиподинамии, здоровое питание и бездымные технологии как возможная менее вредная альтернатива курению для пациентов, которым по медицинским показаниям не рекомендуется единомоментная резкая смена образа жизни.

В России сегодня выбрана политика поощрения запрета на любые формы и виды курения. И, безусловно, это позиция, заслуживающая уважение. Но если мы смотрим не с позиции страны в целом, а с точки зрения конкретного пациента, который не может так быстро изменить образ жизни, как того требуют медицинские показатели, то понимание врачом и пациентом возможных альтернатив в решении проблемы — важный шаг на пути изменения качества жизни и в конечном итоге пусть небольшой, но шажок на пути возможного выздоровления.

Возможно, что при изменении спроса табачные бренды впоследствии будут вынуждены отказаться от производства обычных сигарет в пользу будущего. При дальнейшем реагировании табачных производителей на запросы потребителей, повышенному вниманию к технологическим подходам и экологическим способам производства табачная индустрия способна увеличить свою экономическую эффективность, число пользователей альтернативного курения и представить на рынке продукты, отличающиеся потенциалом и способностью изменить подход к процессу курения табака.