Новая реальность — медицина на дому
Внимание редакции привлекла тема организации нефрологической помощи в России. И, как оказалось при детальном изучении, это проблема не отдельно взятой страны, а ситуация, с которой в период пандемии столкнулись многие европейские государства.
АННА ЗАБОТИНА, 9 ДЕКАБРЯ 2020
«Эксперт. Центр аналитики» и журнал «Эксперт Северо-Запад» продолжают исследовательскую работу по изучению рынка здравоохранения, выступая информационным партнером экспертных заседаний в области медицины.
Редакция уже освещала проблемы системы организации здравоохранения, итоги этой работы представлены в двух отдельных рейтингах. Первый рейтинг — базовые показатели системы здравоохранения. Они представляют срез состояния региона и по качеству жизни населения, и по эффективности системы здравоохранения в долгосрочной перспективе. Второй рейтинг — затраты на терапию социально значимых заболеваний. Он, напротив, отражает текущую активность регионов через краткосрочные бюджеты, существенно изменяющиеся год от года. Для рейтингов взяты ключевые социально значимые нозологии с обширными контингентами пациентов — ВИЧ, злокачественные новообразования и сахарный диабет.
При работе с рейтингом мы обратили внимание на показатели системы организации плановой помощи пациентам в ситуации борьбы с COVID-19 и на то, как итоги 2020 года скажутся на работе системы здравоохранения и обеспечении плановой медицинской помощи для больных хроническими заболеваниями. Только консолидированные усилия главных специалистов по группам нозологий могут позволить скорректировать сформировавшийся в ситуации пандемии перекос и обозначить экспертное мнение в вопросах бесперебойного обеспечения пациентов своевременной помощью даже в условиях тотальной перегрузки всей системы. Одна из таких жизненно важных и острых тем касается организации работы нефрологической помощи пациентам с почечной недостаточностью. В результате обращения к данной проблеме нам удалось получить возможность проведения на базе дискуссионной онлайн-площадки «Эксперт. Центр экспертизы» расширенного совещания президиума профильной комиссии по нефрологии Минздрава России. Эксперты отрасли позволили нам погрузиться в проблематику и увидеть сложности пути решения глазами врачебного сообщества.
Решение мировых вызовов в отдельно взятой стране
ЧАСТЬ 1
Во всем мире наблюдается увеличение количества пациентов с хронической почечной патологией, связанное с нарастанием заболеваемости сахарным диабетом, проблемами, связанными с артериальным давлением и старением населения. По данным ВОЗ, каждый десятый житель Земли страдает заболеванием почек, и это число продолжает расти.
В ситуации коронавирусной эпидемии врачи столкнулись с новым вызовом — предварительные данные за 2020 год, по разным оценкам экспертов, свидетельствуют о том, что примерно у 20−30% госпитализированных пациентов с COVID-19 развивается почечная недостаточность, что приводит к резкому увеличению потребности в диализе. Получается, что существующая ранее система уже до пандемии нуждалась в коррекции, а тут в армии пациентов еще и намечается резкое прибавление.
По оценкам экспертов, более 15 млн россиян имеет диагностированную почечную недостаточность. Такую статистику озвучил Евгений Викторович Шутов, д. м. н., профессор кафедры нефрологии и гемодиализа при РМАНПО в докладе «Риски вирусного инфицирования (СOVID-19) при ГД и ПД». Выступление состоялось в рамках круглого стола «COVID-19 — выводы, последствия и возможности для службы диализа РФ».
Евгений Викторович Шутов
д. м. н., профессор кафедры нефрологии и гемодиализа при РМАНПО
«Я бы не рискнул утверждать, что приведенные цифры отражают полностью реальность, и у 20−30% пациентов (с ковидом — прим. ред.) развивается почечная недостаточность. Данные очень разнятся по странам и по времени, и, если обратиться к серьёзным научным исследованиям по этой теме, то можно отчетливо увидеть разбег по цифрам. Появляются новые больные, но параллельно идет и снижение пула пациентов на диализе, к сожалению, за счет их высокой смертности при коронавирусной инфекции — по разным данным от 20−40%. Поэтому, что будет в итоге — сокращение больных на диализе или увеличение — большой вопрос. Что касается перитонеального диализа, то это действительно метод выбора в условиях пандемии. Но для того, чтобы наладить работу в этом направлении, необходимо многое менять — в требованиях к диализным залам и палатам, идти к увеличению боксированных палат в диализных залах. Я видел в Японии отдельные боксированные кабины для больных на гемодиализе (еще до пандемии) — такой подход нужно взять на вооружение. Изменять нужно и подход к строительству больниц, включая не только комфорт, но и возможность появления новых инфекций, предусматривая разделение пациентов».
Почечная недостаточность — это опаснейший недуг, который в крайней степени прогрессии приводит к гибели органов, когда без трансплантации уже не обойтись, или делает человека заложником постоянной терапии на протяжении всей жизни. Медицинский прогресс подарил таким пациентам по сути вторую жизнь и компенсационную помощь в виде искусственной почки (диализа). Более 8 тыс. пациентов проходят через процедуру трансплантации в России в течение года и более 45 тыс. пациентов в год компенсируют свое состояние благодаря поддерживающей терапии и диализу.
В период тотальной изоляции пациенты не всегда могут получить помощь своевременно, да и получая ее, рискуют по дороге в транспорте или в самом лечебном учреждении подхватить инфекцию. При этом, большинство пациентов на диализе имеют ослабленный иммунитет и находятся в группе высокого риска развития вирусных инфекций: они сильнее подвержены серьезным инфекционным заболеваниям по сравнению с общей популяцией. Кроме того, пациенты на гемодиализе исходно и вторично подвергаются более высокому риску заражения из-за близких контактов с другими людьми и частого проведения диализа в центре.
По всему миру зафиксирован рост числа пациентов с хронической болезнью почек, требующих применения методов заместительной почечной терапии в условиях затрудненного доступа к таким группам пациентов, как жители отдаленных районов или пациенты в условиях самоизоляции. Еще до вспышки COVID-19 проблема была крайне актуальной, и нефрологи всего мира настоятельно призывали проводить диализ не только в медучреждениях, но и на дому. А в период тотальной ковидной перегрузки систем здравоохранения работа с пациентами с почечной недостаточностью и вовсе вышла на первый план.
Сделать качество жизни доступной категорией
ЧАСТЬ 2
Существует три метода заместительной почечной терапии: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. В условия ковидной пандемии на авансцену обсуждения вышел именно метод перитонеального диализа, который позволяет с помощью специального портативного автоматизированного оборудования и растворов проводить процедуру как в стационарной практике, так и в домашних условиях. Так, в регионах можно расширить доступ пациентов к диализу, разгрузив систему в целом и перейдя от практики личного присутствия пациента в лечебном учреждении к дистанционному консультированию. Метод позволяет проводить процедуры в условиях ограниченных ресурсов, в отдаленных районах, при крупных стихийных бедствиях без использования специального дорогостоящего оборудования и сложной инфраструктуры.
Пациентам, нуждающимся в перитонеальном диализе, услуга требуется по жизненным показаниям постоянно. В этой ситуации на первое место выходит проблема сочетания различных медицинских, социальных и экономических факторов. А в ситуации пандемии COVID-19 все три фактора становятся критичными.
Мировая статистика и приоритеты в пандемию
ЧАСТЬ 3
Анализ развития метода перитонеального диализа в мире показывает, что его доля от общего числа пациентов на диализе составляет от 9,5 % (США), 11,7 % (Европа) до 32,2 % (Новая Зеландия) и даже до 45 % (Мексика) и 71,8 % (Гонконг).
Условия повсеместной самоизоляции приводят к необходимости принятия быстрых мер для разгрузки медицинского персонала, снижения количества контактов в стационарах, большей доступности помощи пациентам. Главное, что мы должны осознать, — новая реальность с нами надолго, и переход многих медицинских процессов в домашнюю практику неизбежен. Чем быстрее будет выстроена система оказания помощи на дому, тем быстрее сможет стабилизироваться состояние здравоохранения во всем мире. О том, что постоянный диализ является необходимой жизненно важной терапией для миллионов пациентов, говорят врачи многих стран.
Цитаты ниже приведены на основе доклада «Риски вирусного инфицирования (СOVID-19) при ГД и ПД» Шутов Е. В., Москва, 2020.
Кристофер Чан (Christopher Chan)
руководитель отд. нефрологии Университетской сети здравоохранения в Торонто
«В Соединенных Штатах проведение диализа на дому становится особенно актуальным в период пандемии COVID-19. Пациенты с терминальной стадией болезни почек имеют довольно слабый иммунитет, а текущая практика проведения диализа в центре не позволяет обеспечивать социальное дистанцирование. Диализ на дому может обеспечить жизненно важное лечение при минимальных контактах».
NICE, Великобритания
Национальный институт здоровья и совершенствования медпомощи
«Подумайте, возможно ли нарастить охват новых пациентов диализом на дому».
The Canadian Society of Nephrology
Канадское общество нефрологии
«Мы предлагаем проводить диализ на дому всем подходящим пациентам, которым требуется хроническая заместительная почечная терапия, чтобы снизить риск заражения COVID-19».
Что касается России, то распространенность применения метода в РФ за последние 5 лет показывает снижение доли перитонеального диализа от общего числа пациентов на диализе. Это, безусловно, негативно сказывается на состоянии здоровья отдельно взятых пациентов и в целом на качестве и на доступности медицинской помощи больным нефрологического профиля.
Экспертный взгляд: что страшнее — COVID-19 или отказ пациенту в плановой помощи
ЧАСТЬ 4
Среди пациентов с почечной недостаточностью, получавших компенсацию с помощью перитонеального диализа, число заразившихся COVID-19 минимально, но из-за ограниченности доступа к проведению процедуры амбулаторно их состояние ухудшается — этой ситуации участники экспертного обсуждения уделили особое внимание и пришли к выводу, что в условиях пандемии важнее обеспечить помощь в полном объёме, чем лишить эту категорию пациентов привычной поддержки, не предоставив альтернативы, поскольку ущерб от несистемного проведения процедур в десятки раз превосходит возможность и риск заражения в пандемию.
В результате обращения к данной проблеме нам удалось получить возможность проведения на базе дискуссионной онлайн-площадки «Эксперт. Центр экспертизы» расширенного совещания президиума профильной комиссии по нефрологии Минздрава России. Эксперты отрасли позволили нам погрузиться в проблематику и увидеть сложности и пути решения глазами врачебного сообщества.
Члены президиума профильной комиссии по нефрологии, эксперты организации здравоохранения и консультанты по различным направлениям из 26 субъектов Российской Федерации сели за онлайн-стол переговоров, чтобы взглянуть на проблему и наметить возможные пути ее решения совместными усилиями.
Одна из главных тем обсуждения — механизм совершенствования организации заместительной терапии функции почек в период пандемии COVID-19.
Эксперты отмечают, что противоэпидемические мероприятия, проводимые в последние месяцы в стране, были эффективны при борьбе с пандемией, но одновременно привели к ряду негативных последствий для пациентов с другими заболеваниями:
1
Приостановлено проведение профилактических мероприятий в части диспансеризации, в том числе вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции;
2
Медицинское обеспечение было перепрофилировано на прием больных с COVID-19, отсутствие маршрутизации пациентов в другие лечебные учреждения по ряду профилей (например, нефрология, ревматология, гастроэнтерология) привело к резкому ограничению получения специализированной медицинской помощи (включая лекарственное обеспечение по каналу ОМС);
3
Зафиксировано ограничение доступа пациентов к плановой медицинской помощи (в том числе в рамках оказания медицинской помощи в амбулаторном режиме и в дневном стационаре);
4
Изменилась структура финансирования медицинского обеспечения с учетом COVID-19, что также усугубило ситуацию;
5
Предсказуемо увеличились сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме (в том числе плановые госпитализации в дневной стационар), фактически приостановилось оказание плановой помощи по некоторым направлениям.
Помимо очевидных задач, связанных с организацией лечебно-диагностических, противоэпидемических мероприятий, эпидемия COVID-19 позволила выявить ряд упущений системы здравоохранения и заставила задуматься о дополнительных механизмах регулирования и обеспечения организации плановой медицинской помощи для больных хроническими заболеваниями.
Диализная служба в России
ЧАСТЬ 5
Диализная служба в нашей стране давно нуждается в структурной и системной реорганизации, в том числе в коррекции нормативно-правовых документов, организации медицинской помощи, финансировании и экспертизе качества проведения заместительной почечной терапии. Сам по себе метод перитонеального диализа в настоящее время является фактически единственными методом заместительной почечной терапии, который пациент может получать в домашних условиях. С одной стороны, больной ограждается от необходимости посещать медицинские организации, с другой — встает вопрос ранней диагностики и выявления проблем на первых стадиях.
В процессе обсуждения эксперты отметили, что, исходя из накопленной статистики среди таких пациентов число заразившихся COVID-19 минимально и важно даже в условиях пандемии обеспечить эту помощь в полном объёме, поскольку ущерб от несистемного получения необходимой помощи в десятки раз превосходит возможность и риск заражения в пандемию.
Усугубляет ситуацию и дисбаланс в финансировании перитонеального диализа. Фактически финансирование не дифференцировано с учетом сложности ведения пациентов в государственных и частных центрах заместительной терапии функции почек. Особенно вызывает тревогу тот факт, что внедрение метода в практику врача-нефролога тормозится в некоторых субъектах отсутствием тарифов на оплату перитонеального диализа в рамках системы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.
Эти и другие вопросы совещания президиума профильной комиссии в ходе стратегического совещания обозначены главным нефрологом РФ и председателем профильной комиссии по нефрологии Минздрава России — Евгением Михайловичем Шиловым. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования, врач-нефролог высшей категории много лет посвятил становлению системы оказания высокотехнологичной помощи пациентам.
Евгений Михайлович Шилов
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО, главный внештатный специалист нефролог МинЗдрава РФ
«Система нуждается в существенной коррекции, и инициировать ее может только сообщество профильных специалистов, которые знают о ситуации изнутри. По состоянию на 1 января 2020 года в Российской Федерации методы заместительной почечной терапии получали 57 163 человека. Из них только 2 618 человек (5%) имеют доступ к методу перитонеального диализа. К, сожалению, динамика развития доступности метода перитонеального диализа для нуждающихся пациентов фактически отсутствует. Поэтому одной из ключевых задач является обсуждение вопросов эффективной организации и расширения доступности метода перитонеального диализа в Российской Федерации. Это касается возможностей получать процедуру и амбулаторно, и в домашних условиях».
Решения на стыке междисциплинарности подходов
ЧАСТЬ 6
Александр Юрьевич Земченков, главный внештатный специалист-нефролог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, заместитель председателя Российского диализного общества и сопредседатель регионального совета Международного общества нефрологов погрузил присутствующих в проблематику существования нормативно-правовых и организационных барьеров и возможностей повышения доступности перитонеального диализа для пациентов. Эксперт остро обозначил необходимость формирования и утверждения актуальных клинических рекомендаций, в том числе по организации перитонеального диализа.
Александр Юрьевич Земченков
Главный внештатный специалист Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, к.м.н., заведующий отделением диализа СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
«К сожалению, в период распространения эпидемии и нарастания затрат на организацию противоэпидемических мероприятий, в некоторых субъектах уже существующие программы перитонеального диализа стали сокращаться. Среди ключевых факторов, влияющих на систему в целом, важно выделить и последовательно работать с каждым: фактор производства (необходимость повышения ценовой доступности для системы здравоохранения растворов, необходимых для проведения перитонеального диализа); фактор пациента (возможность проведения перитонеального диализа самим пациентом, готовность и доступ к обучению и ответственному проведению процедуры на дому); факторы здравоохранения (принципы финансирования и организации доступности помощи со стороны системы)».
Александр Юрьевич подчеркивает, что пациент должен иметь осознанный выбор метода заместительной почечной терапии. А для этого система должна обеспечивать раннее обращение больного в нефрологический центр. Сейчас же, в условиях пандемии, помощь в основном оказывается только в экстренном порядке, что в будущем даст негативную статистику позднего выявления проблемы. Кроме расширения доступа к современным методам заместительной терапии, необходимо привести в соответствие нормативную базу, которая на сегодня часто зависит от действий и решений государственного и медицинского аппарата в самих регионах. Создание рабочей группы по разработке предложений для коррекции соответствующих приказов позволит пойти по пути совершенствования организации медицинской помощи методом перитонеального диализа.
Александр Юрьевич отмечает существующую тенденцию нарастания в структуре диализных центров частных организаций, оказывающих помощь методом гемодиализа, и недостаток центров, работающих с методом перитонеального диализа.
Доступность метода перитонеального диализа в регионах и нормативная база
ЧАСТЬ 7
На сегодня подход к оплате, параметры, размер средней суммы лечения пациента регулируют два документа: территориальная программа государственных гарантий и тарифное соглашение субъекта как инструмент реализации этой программы.
Эксперты отмечают, что тарифы для оплаты проведения перитонеального диализа являются важным фактором доступности и развития метода в регионах РФ. Тревожной тенденцией стало снижение в субъектах объемов тарифов. Вместе с тем, даже увеличения тарифа недостаточно для комплексного развития метода: нельзя бесконечно растягивать заданную величину.
Тариф на диализ
Сумма денег, которая в рамках системы ОМС выделяется на оплату процедур гемодиализа или перитонеального диализа, что обеспечивает возможность проводить лечение за счет государства. В этот тариф должны входить затраты на процедуру, все расходные материалы, медицинское сопровождение состояния пациента, а также исследования. При снижении объема тарифа выполнение всего выше указанного спектра услуг в рамках государственных гарантий оплаты становится невозможным. Конечно, в условиях пандемии ковида субъекты просто вынуждены пересматривать выделяемые средства внутри регионального бюджетирования, но перитонеальный диализ относится к жизненно важным процедурам, и при снижении тарифов доступность метода ставится под вопрос.
В тариф заложена зависимость от трех ключевых факторов
1
Сопровождение пациента
Комплексное медицинское сопровождение пациента и наличие специалистов, умеющих инициировать (ставить катетеры, чтобы потом пациент смог провести процедуру самостоятельно).
2
Обучение пациента
Обучение пациентов и объяснение им разницы в подходах, чтобы они могли сделать осознанный выбор метода — гемодиализ или перитонеальный диализ. Не все знают о возможности выбора, и не все способны его добиться в рамках своих регионов, а главное — сделать его осознанно: слишком мало информации, мало самих специалистов-нефрологов и еще меньше тех, кто обладает достаточным опытом, временем и желанием нагружать себя дополнительной просветительской работой помимо основной медицинской нагрузки.
3
Нормативная база
Недостаточно проработано правовое регулирование процесса в части оплаты всех затрат при применении метода на дому. Например, важным моментом является обеспечение логистики оказания медицинского сопровождения пациента на дому, и здесь на помощь приходит телемедицина, позволяющая медикам бесперебойно мониторить состояние пациента. Однако ее становление в России еще в начальной стадии, и нормативная база в этом отношении настолько не проработана, что в результате у врача больше юридической ответственности, чем полномочий.
Руслан Орестович Древаль, директор «Центра социальной экономики», исследующий принципы трансформации работы системы здравоохранения в регионах, обращает внимание на необходимость обновления существующей нормативной базы и формирования новой, поскольку многие документы, используемые при организации медицинской помощи методом перитонеального диализа, устарели и не отвечают современным требованиям.
Руслан Орестович Древаль
директор «Центра социальной экономики»
«Обеспечение безопасности пациентов во время пандемии имеет первостепенное значение и здесь, безусловно, диализ на дому может обеспечить жизненно важную терапию, одновременно снижая риск заражения вирусными инфекциями за счет минимизации количества посещений диализного центра. Усиление остроты эпидемиологической ситуации вероятно послужит еще одним катализатором внедрения расширенного доступа методов в безопасных для пациента условиях у него дома и сэкономит больничные ресурсы для тех, кто в них больше всего нуждается. Проведение процедуры на дому должно стать приоритетной тенденцией следующих лет, поскольку оно объективно снижает риск инфицирования и пациентов, и медицинского персонала, а также нагрузку на медсестер при проведении перитонеального диализа пациентам с COVID-19. Нельзя не отметить и тот факт, что новые процедуры безопасности и резко возросший спрос ложатся тяжелым бременем на центры проведения диализа. В рамках такого подхода дистанционный мониторинг пациентов и телемедицина являются безопасным и эффективным способом контроля терапии без личных визитов. И все инструменты для такого перехода в России сегодня существуют. Нужно только научиться смотреть на нормативную базу как на возможности, а не как на ограничительную линию».
Наталья Каменская отмечает, что текущее нормативное регулирование организации доступности метода перитонеального диализа предусмотрено как федеральными, так и региональным законодательством.
Наталья Каменская
доцент кафедры медицинского права Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, директор АНО «Национальное агентство медицинского права»
«Безусловно, проблем много, но главный вывод состоит в том, что с точки зрения возможностей, текущее законодательство и сейчас позволяет, при готовности и желании субъекта РФ, организовать такую помощь в полном объёме. К сожалению, поскольку существующие приказы во многом устарели и не в полной мере описывают механизм организации и оплаты оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения больным при организации стационаров на дому в системе ОМС, то без понятной позиции федеральных органов управления далеко не все регионы готовы брать на себя ответственность».
Экспертная рабочая группа в помощь государству
ЧАСТЬ 8
Логичным продолжением дискуссии по данному вопросу и одним из решений, принятых по итогу состоявшегося совещания президиума профильной комиссии по нефрологии Экспертного совета Минздрава Р Ф, стало создание рабочей группы, которая приступила к разработке ряда предложений по обеспечению доступа к высокотехнологичной помощи в стационаре и на дому.
Участники заседания профильной комиссии в расширенном формате
Эксперты выступили с инициативой внесения изменений в соответствующие приказы, выполнение которых позволит скорректировать организацию медицинской помощи в новой пандемийной реальности таким образом, чтобы субъекты могли брать на себя всю меру ответственности и понимали, какие полномочия у них есть на основании нормативной базы и врачебного опыта, при расширении доступа пациентам к методу перитонеального диализа как в стационаре, так и в домашних условиях. Инициативы должны коснуться более широкого внедрения стационар-замещающих технологий в рамках ОМС, включая «стационар на дому», чтобы пациент мог компенсировать затраты на лечение.
«Стационар на дому» позволяет организовать оказание медицинской помощи в регионах для больных с хроническими заболеваниями таким образом, чтобы стало возможно без угрозы для здоровья пациента обеспечить соблюдение режима самоизоляции и снизить риск распространения коронавирусной инфекции в период эпидемии. Что касается постпандемийного периода, такой подход обеспечит более экономное расходование бюджетных средств в будущем. Организация доступности метода перитонеального диализа в условиях стационара на дому может дать дополнительный стимул к развитию самого метода.
Остаются пока не решенными многие проблемы: кадровый голод, проблемы обеспечения ежедневного контроля за состоянием больных и, соответственно, необходимостью более активного внедрения телемедицинских услуг и консультаций, но в целом система в РФ начинает выстраиваться должным образом.
Главным специалистам на региональном и федеральном уровне предстоит долгий путь, направленный на оттачивание работы системы и расширение возможности доступа пациентов к высокотехнологической помощи в больничных и домашних условиях. По итогам совещания подготовлена резолюция с предложениями по совершенствованию доступности метода перитонеального диализа в РФ.
