• USD Бирж 78.2 --0.89
  • EUR Бирж 90.95 --0.87
  • CNY Бирж 11.47 --0.15
  • АЛРОСА ао 72.52 -0.12
  • СевСт-ао 971 +-0.6
  • ГАЗПРОМ ао 175.95 +-2.01
  • ГМКНорНик 18720 +-30
  • ЛУКОЙЛ 4502 +-67
  • НЛМК ао 166.68 +-0.34
  • Роснефть 374.55 +-2.75
  • Сбербанк 228.45 -0.09
  • Сургнфгз 34.775 +-0.13
  • Татнфт 3ао 461.5 +-8
  • USD ЦБ 76.82 77.18
  • EUR ЦБ 89.66 89.98
нацпроекты: нозология «онкология»
Резюме
Развитие системы медицинской помощи отстает от темпов развития диагностики злокачественных новообразований. Потребности в объемах оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения онкологических больных в России постоянно растут. Факторы роста: старение населения, развитие диагностики, повышение осведомленности населения о заболеваниях. Онкологическая помощь в России не соответствует потребностям больных. Основные проблемы: низкий уровень ранней диагностики, недостаточное финансирование, устаревшие стандарты оказания медицинской помощи, существенная разница в региональном финансировании медицинской помощи, низкий уровень доступности современных методов лечения, недостаточный уровень квалификации медицинского персонала, недостоверная статистика и отсутствие Единого федерального регистра, низкая цифровизация онкологической службы, недостаточный уровень системы маршрутизации пациентов.
Анна Заботина
Руководитель аналитической группы
Эксперт в области B2B, B2C и B2G исследований. Имеет 17-летний опыт работы в исследовательской сфере в качестве ведущего аналитика и руководителя аналитического отдела. Провела более ста пятидесяти исследовательских проектов для российских и иностранных заказчиков, включая социофармакоэкономические исследования, аналитику рынков и конкурентного окружения.
часть 1
Социальная значимость заболевания
Угроза здоровью
Социально-значимые заболевания (СЗЗ) наносят населению наибольший урон с точки зрения масштабности, нарушения трудоспособности и качества жизни. Перечень СЗЗ утвержден правительством России в 2004 году (постановление от 1 декабря 2004 г. N 715) и включает 9 групп: туберкулез; инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; гепатит В; гепатит С; болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); злокачественные новообразования; сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.
Статистика Минздрава по СЗЗ основана на данном списке, но не совпадает с ним. Так, в 2019 г. Минздрав определил 8 групп СЗЗ: туберкулез; ВИЧ; ЗНО; психические расстройства; наркология; заболеваемость детей; ЗППП; травмы. Частично несовпадение списков связано со сложностями статического учета, например, в случае с вирусными гепатитами, для которых до сих пор не существует корректного метода определения полного контингента больных. Для больных сахарным диабетом, напротив, ведется подробная статистика и создан отдельный регистр по регионам.
Злокачественные новообразования — одна из наиболее частых причин смертности в России. Начиная с 2014 года, примерно каждая шестая смерть в нашей стране связана с ЗНО — показатель колеблется около 16,3% - 16,8% в год (16,4% в 2019 году). ЗНО — вторая по частоте причина смертности, уступающая только сердечно-сосудистым заболеваниям, на долю которых приходится около 46% всех смертей. Также очень высок показатель и т. н. одногодичной летальности — примерно каждый четвертый больной ЗНО умирает в течение года после диагностирования новообразования.
По ежегодной заболеваемости (количество новых заболевших) злокачественные новообразования находятся на первом месте среди СЗЗ. Топ по заболеваемости:
1. Злокачественные новообразования, 624 709 человек за год, 72% от общего количества случаев СЗЗ по статистике Минздрава;
2. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), 85 995 человек за год, 10% от СЗЗ;
3. Туберкулез, 65 234 человек в год, 7% от СЗЗ.
За 18 лет объем ежегодной заболеваемости СЗЗ сократился на 25% за счет уменьшения случаев ЗППП, туберкулеза и психических заболеваний. Заболеваемость ЗНО, напротив, увеличилась на 40% и составляет на сегодня почти три четверти случаев СЗЗ (72%).
Распространенность
На начало 2019 г. в онкологических учреждениях России состояли на учете 3 762 218 пациентов — 2,6% россиян. По численности это больше, чем население всех северных регионов Северо-Запада. По сравнению с 2017 г. число зарегистрированных онкобольных стало на 3,6% больше.
В 2018 г. в России впервые выявлено почти более 624 тыс. новых опухолей. Количество выявленных впервые ЗНО в 2018 г. увеличилось на 1,2% по сравнению с 2017 г. Взято на учет больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО — 542,5 тыс. чел. Это число сопоставимо с населением, например, Рязани. Опухоли несколько чаще находили у женщин, чем у мужчин — соотношение 54% к 46%. Показатель в основном связан с возрастом, т.к. среди старших возрастных групп женщин больше, чем мужчин. На уровне федеральных округов количество новых случаев ЗНО коррелирует с численностью населения.
часть 2
Медицинская помощь в России
Система
В 2018 г. в России функционировали 95 онкологических диспансеров (91 имеет стационары) и 3 специализированные онкологические больницы.
Источник данных: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. Под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. Москва, 2019.
Число онкологических коек в лечебно-профилактических организациях (ЛПО) России в 2018 г. составило 35 634. С одной стороны, количество коек растет, с другой стороны, темпы отстают от прироста ЗНО — в расчете на 1 000 случаев вновь выявленных злокачественных новообразований наблюдается снижение условного числа коек с 63,9 до 60,1.
В 2018 г. на онкологические койки для взрослых было госпитализировано 1,2 млн больных. Средняя продолжительность пребывания больного на онкологической койке составила 8,7 дней. В 2018 г. в России число штатных должностей врачей в онкологических учреждениях составило 14 578, физических лиц 9 645 — т. е. среднее количество занимаемых должностей одним врачом — 1,5. В ЛПО России работали 7 963 онколога, 1 019 радиологов и 556 радиотерапевтов. В 2018 г. на одного врача-онколога приходилось 472,5 пациента.
Законодательство
Государственное финансирование медицинской помощи в РФ является многоканальным, т. е. осуществляется из различных источников. Это относится и к финансированию онкологических нозологий.
Бюджетное финансирование — денежные средства, выделяемые бюджетами различных уровней. Эти деньги являются источником возмещения льготного лекарственного обеспечения, а также различных целевых программ.
1
Канал 1. Федеральный бюджет
Федеральными бюджетными средствами финансируется федеральная льгота (ОНЛС), (основная категория — инвалиды), и программа «7 ВЗН», с апреля 2020 трансформируемая фактически в «14 ВЗН» — здесь проходят закупки лекарственных препаратов, предназначенных для лечения, в т. ч., лиц, больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. Кроме этого, федеральный бюджет оплачивает высокотехнологичную медицинскую помощь.
2
Канал 2. Бюджеты субъектов РФ
Региональными бюджетными средствами финансируется региональная льгота (РЛО) — обеспечение лекарственными препаратами при амбулаторном лечении (бесплатно или с 50-процентной скидкой) отдельных групп населения и категорий заболеваний, в т. ч. — онкологические заболевания (все лекарственные средства, перевязочные средства инкурабельным онкологическим больным). Кроме этого, региональные бюджеты оплачивают высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ.
Страховое финансирование — денежные средства, выделяемые фондом обязательного медицинского страхования через территориальные фонды ОМС и страховые компании, являющиеся финансовыми операторами модели.
3
Канал 3. Средства фонда ОМС
Средствами фонда ОМС финансируется в рамках базовой программы ОМС первичная медико-санитарная, скорая и специализированная (включая высокотехнологичную из раздела II) медицинская помощь (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных ВИЧ, СПИД, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения).
В настоящее время стандарты оказания медицинской помощи отходят на второй план, определив за собой роль прогнозирования объема затрат. Им на смену пришли клинико-профильные и клинико-статистические группы (КПГ и КСГ), позволяющие оплатить лечебной организации законченный случай лечения усредненного пациента по группе заболеваний.
При этом, у врача появляется реальная возможность выбрать нужный алгоритм терапии, опираясь на клинические рекомендации; у ЛПУ возникает возможность условно индивидуально подходить к лечению пациента, экономя на «легких» пациентах и увеличивая затраты под «тяжелых». Клинико-статистическая группа – группа заболеваний:
  • Относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи;
  • Сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов;
  • Близких по средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат, набор используемых ресурсов).
На 2020 год предусмотрено использование 517 КСГ — 364 для круглосуточного стационара и 153 для дневного стационара. Изменения, внесенные на 2020 год, напрямую коснулись терапии онкологических заболеваний.
Ключевые проблемы организации медицинской помощи
1
Недостаточное финансирование МП и ЛС обеспечения больных
2
Несовершенное нормативно-правовое регулирование (проблемы синхронизации ПП №890 и ФЗ-178, недостаточность и несвоевременность обновления стандартов и клинических рекомендаций).
3
Отсутствие должного медико-экономического контроля
4
Недостаточная подготовка врачей по вопросам диагностики
5
Недостаточное внедрение информационных технологий
6
Низкая ранняя выявляемость
7
Высокая запущенность пациентов
8
Низкий показатель 5-летней выживаемости
9
Отсутствие единых подходов к скрининговым программам
10
Недостаточная организация диагностических служб
11
Недостаточная организация паллиативной и реабилитационной помощи
12
Недостаточная онконастороженность населения и специалистов первичного звена (ВОП, терапевты)
13
Нехватка специалистов-онкологов
14
Нехватка первичных онкологических кабинетов
15
Недостаточная оцифровка нозологии. Отсутствуют единые федеральные регистры больных ЗНО
16
Дефицит площадей в ЛПУ. Дефицит и износ оборудования
17
Возрастающая потребность в специализированной помощи
часть 3
Государственное финансирование
Закупка ЛП
Объем госзакупок онкологических ЛП приближается к трети всех госзакупок ЛП, при этом опережающими темпами превышает рост государственного сегмента фармацевтического рынка РФ:
Лекарственные препараты,
применяемые в терапии онкологических заболеваний, онкологические лекарственные препараты — лекарственные препараты, относящиеся к группе L «Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы» по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств
  • Общий объем госзакупок лекарственных препаратов в 2018 году составил 451 млрд рублей, что на 1% больше, чем в 2017 году.
  • Объем госзакупок лекарственных препаратов, применяемых в терапии онкологических заболеваний , в 2018 году составил 145 млрд рублей, что на 7% больше, чем в 2017 году. Прогноз на 2019 г. — 164 млрд рублей.
  • Доля лекарственных препаратов, применяемых в терапии онкологических заболеваний от общего объема госзакупок лекарственных препаратов, в 2018 году составила 32%. Прогноз на 2019 г. — 35%.
  • За 5 лет совокупный среднегодовой темп прироста (CAGR) госзакупок лекарственных препаратов составит 5%, в то время как по онкологическим ЛП аналогичный показатель достигнет 13%.
Экономическое бремя ЗНО
В рамках КСГ на 2020 г. выделяются 5 основных единиц объема оказания медицинской помощи (в скобках указан прирост показателя 2019 к 2017, %): 1) Подушевой норматив финансирования (+33%);
2) Вызов скорой помощи (+27%); 3) Обращение (лечение) (+25%); 4) Законченный случай госпитализации, дневной стационар (+62%); 5) Законченный случай госпитализации, круглосуточный стационар (+32%).
Финансирование программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2020 году. Объем финансирования на 2019−2020 гг. в части БП ОМС
Финансирование программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2020 году. Объем оказания МП на 2019−2020 гг. в части БП ОМС
Нововведения КСГ в 2020 году по профилю «Онкология» (согласно методическим рекомендациям Минздрава от 12 декабря 2019 г. NN 11−7/И/2−11 779):
  • Увеличено количество КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых пациентов при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара с 10 до 13 групп;
  • Создана КСГ в условиях дневного стационара для случаев госпитализации в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического или иммуногистохимического исследования;
  • Скорректировано содержание КСГ для случаев лучевой терапии;
  • Повышены коэффициенты относительной затратоемкости КСГ для случаев хирургического лечения по профилю «Онкология» с учетом анестезиологического пособия;
  • Увеличены коэффициенты относительной затратоемкости КСГ по профилю «Онкология» с учетом средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Одна из ключевых проблем финансирования ЗНО в субъектах РФ — неравномерность выделяемых финансовых средств в рамках базовой программы ОМС. Ключевым элементом, влияющим на объем финансовых средств, выделяемых в субъекте РФ, является уровень базовой ставки, определяемой регионом в ТПГГ.
Базовая ставка (средний размер стоимости законченного случая) — средний объем финансового обеспечения медицинской помощи из расчета на 1 пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объема оказания медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПГГ (территориальной программой государственных гарантий) с учетом других параметров в регионе (средняя стоимость законченного случая).
часть 4
Перспективы развития МП в России
Статус в нацпроекте «Здравоохранение»
Онкология — один из восьми ключевых приоритетов здравоохранения на ближайшие пять лет, в рамках нацпроекта «Здравоохранение» отведен специальный федеральный проект — часть 4.3. «Борьба с онкологическими заболеваниями», задачей которого является разработка и реализация программ борьбы с онкологическими заболеваниями. Среди ключевых задач проекта до 31.12.2024 г. числятся:
  • Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями;
  • Внедрение централизованной системы (подсистемы) «Организация оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями» в структуре государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации;
  • Кадровое обеспечение онкологической службы;
  • Создание 9 референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований;
  • Переоснащение медицинским оборудованием не менее 160 региональных медицинских организаций, оказывающих помощь больным онкологическими заболеваниями (диспансеров/больниц);
  • Организация не менее 420 центров амбулаторной онкологической помощи;
  • Информационно-коммуникационные кампании, направленные на раннее выявление онкологических заболеваний и повышение приверженности к лечению.
Законопроекты
На стадии общественного обсуждения находятся изменения в ФЗ-178 «О государственной социальной помощи». Будучи принятыми и вступив в силу, эти изменения в ФЗ-178 фактически упразднят понятие «льготный перечень ЛП», приравнивая его к перечню ЖНВЛП. Часть МНН, входивших в льготные перечни, тем самым автоматически выпадет из льготного лекарственного обеспечения. В качестве компенсационного механизма предполагается перевод госзакупок этих ЛП в систему ОМС. Финансирование онкологии через систему ОМС будет расти опережающими темпами; уже в 2020 году доля страховых денег окончательно превысит долю бюджетных и достигнет 54%. Суммарный объем финансирования за три года составит 585,9 млрд рублей.
Таким образом, ожидается смещение акцентов с бюджетных средств на страховые.
Изменения в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2020 году, касающиеся онкологии
В 2020 году включены существенные дополнения в ПГГ, повышающие скорость диагностики и терапии больных с ЗНО:
  • Сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 3 рабочих дня со дня обращения пациента в медицинскую организацию (в других случаях — 14 дней).
  • Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований (было 14; в других случаях — 14 дней, было 30).
  • Срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать 3 рабочих дня с момента постановки диагноза.
  • Сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) для пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе, для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза.
  • При выявлении злокачественного новообразования, лечащий врач направляет пациента в специализированную медицинскую организацию, имеющую лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием работ или услуг по онкологии, для оказания специализированной медицинской помощи в установленные сроки.
Основные этапы оказания медицинской помощи по профилю «Онкология»
Основные этапы оказания медицинской помощи по профилю «Онкология»: 1) Скрининг здорового контингента, первичная диагностика при обращении; 2) Верификация диагноза; 3) Специализированная помощь; 4) Паллиативная помощь, реабилитация, диспансерное наблюдение. Обеспечение доступности оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» достигается созданием трехуровневой системы «Первичный кабинет — межтерриториальный центр (ЦАОП) — онкологический диспансер»
Трехуровневая система оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» (1)
Потенциал финансирования
Объем государственного финансирования онкологии за период 2019—2021 гг. в рамках страхового канала (базовая программа обязательного медицинского страхования) составит прогнозно в сумме 311,2 млрд рублей.
Годовое потенциальное финансирование нозологии по страховому каналу можно рассчитать по формуле: ((Норматив объема медицинской помощи для круглосуточного стационара * Норматив финансовых затрат для круглосуточного стационара * Доля лекарственного обеспечения в нормативе для круглосуточного стационара ) + (Норматив объема медицинской помощи для дневного стационара * Норматив финансовых затрат для дневного стационара * Доля лекарственного обеспечения в нормативе для дневного стационара )) * Численность населения .
28% (экспертная оценка)
90% (экспертная оценка)
147 млн человек (2019-2021 гг.)
Коэффициент прироста — прогнозное изменение объема закупок ЛП в рамках бюджетного канала: 2019 г. — 1,16, 2020 г. — 1,13, 2021 г. — 1,1 (экспертная оценка)
Объем государственного финансирования онкологии за период 2019—2021 гг. в рамках бюджетного канала (льготное лекарственное обеспечение) составит прогнозно в сумме 274,7 млрд рублей.
Годовое потенциальное финансирование нозологии по бюджетному каналу можно рассчитать по формуле: Объем государственных закупок лекарственных препаратов по АТС-группам L01 «Противоопухолевые препараты» и L02 «Гормональные препараты» * Коэффициент прироста .
После принятия закона о государственной социальной помощи ожидается смещение акцентов с бюджетных средств на страховые.
При этом сохранится кратная разница в подушевом уровне финансирования между регионами. Так, если в Москве объем финансирования per capita в 2019 году составил 3 216 рублей, то в Республике Северная Осетия-Алания этот показатель находится на уровне 662 рубля (в 4,9 раза меньше). Среднее арифметическое объема финансирования онкологии per capita равно 964 рубля — в 26 субъектах федерации показатель превышает среднее значение, а в 59 субъектах ниже среднего.
Т.о., в 2019 году доля ЛО в общем объеме финансирования через систему ОМС более чем двукратно возросло в сравнении с долей ЛО в 2018 году (52% против 23%), что связано с дополнительными средствами, направленными в 2019 году целевым образом на ЛО путем введения повышенных онкологических финансовых нормативов и расширением применяемых в рамках ОМС КСГ схем лекарственной терапии с учетом применения дорогостоящих, иммуноонкологических лекарственных препаратов (в целом, ожидается пятикратный рост финансирования ЛО через ОМС).
При этом, финансирование через бюджетную систему (федеральный бюджет, бюджеты субъектов РФ, муниципальных образований, медицинских учреждений) возросло в 2019 году в сравнении с 2018 на 16% (при прогнозном дальнейшем снижении темпов прироста бюджетного канала), что объясняется ожидаемым перераспределением государственных закупок онкологических препаратов от бюджетного канала в пользу страхового.
В результате перераспределения и дополнительного выделения денежных средств на закупки ЛП для нужд больных злокачественными новообразованиями государственное финансирование онкологии в части лекарственного обеспечения выросло в 2019 году в 2,2 раза в сравнении с 2018 годом и достигло 169 млрд рублей.
Антон Жигулев
Зам. главврача ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер», ассистент кафедры «Онкология, лучевая диагностика и лучевая терапия» ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России
Старые и новые проблемы
«Вектором развития современной онкологической практики явилась программа „Борьба с онкологическими заболеваниями“ нацпроекта „Здравоохранение“. К сожалению, эта ситуация привела как к решению некоторых старых проблем, та и к появлению новых.

Значительно увеличилось финансирование всей онкологической службы, не стала исключением и система ОМС. Увеличение тарифа на оказание специализированной медицинской помощи по профилю „онкология“ позволило обеспечить лекарственными препаратами всех нуждающихся, по многим позициям значительно сократив дефицит и листы ожидания.

При этом отдельные субъекты РФ, имеющие большой потенциал использования льготного обеспечения лекарственными средствами, имеют профицит объема медицинской помощи. Субъекты, использующие средства ОМС для финансирования льготных категорий граждан, сталкиваются с дефицитом объема медицинской помощи, особенно в условиях дневного стационара. Также увеличен и норматив объема медицинской помощи по данному профилю.

Однако, это и породило первую проблему. Увеличенные объемы медицинской помощи возложили новую нагрузку на прежнюю систему здравоохранения, на коечный фонд, кадровый потенциал, имеющееся оборудование. Системе придали ускорение. При этом дефицит коечного фонда онкологической службы в отдельный регионах не позволяет оказывать медицинскую помощь в специализированных отделениях, что приводит к перераспределению объемов медицинской помощи и маршрутизации пациентов в многопрофильные клиники. Ситуация привела к формированию отдельного коечного фонда на базе непрофильных отделений.

Считаю, что увеличенная нагрузка на медицинский персонал не может обеспечить должного уровня качества оказываемой медицинской помощи.

Вторая проблемой перекликается с первой — это утвержденный приказ Минздрава Р Ф от 05.02.2019 № 48н, внесший изменения в порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „онкология“, утвержденный приказом Минздрава Р Ф от 15.11.2012 № 915н.

В документе указано, что срок оказания специализированной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями (за исключением высокотехнологичной) не должен превышать 14 календарных дней.

В современных реалиях, во время дефицита медицинских кадров и оборудования в „первичном звене“, отсутствия выработанной врачами-специалистами онкологической настороженности, удаленности территорий и сложной транспортной доступности фактически невозможно точно соблюсти декларируемые сроки без потери качества оказания медицинской помощи.

Более того, в настоящее время существует и ряд юридических аспектов, неучтенных в нормативной правовой базе, используемой при оказании медицинской помощи онкологическим больным. В частности, не закреплена обязанность онкологических диспансеров осуществлять пересмотр гистологических препаратов для уточнения диагноза.

Кроме того, отсутствие юридического определения понятия „подозрение на онкологическое заболевание“ и тактика лечения приводит к вольному трактованию нормативных правовых актов при оформлении медицинской документации, формировании статистической отчетности, исполнении целевых показателей, при проведении клинико-экспертной работы».