• USD Бирж 73.73 +0.05
  • EUR Бирж 83.18 +0.39
  • CNY Бирж 11.56 +0.02
  • АЛРОСА ао 129.24 +-0.73
  • СевСт-ао 1570.6 +-13.4
  • ГАЗПРОМ ао 348.77 +-1.54
  • ГМКНорНик 22044 +-96
  • ЛУКОЙЛ 6673.5 +-48
  • НЛМК ао 216.78 +-0.68
  • Роснефть 577 +-1.6
  • Сбербанк 324.85 +-0.65
  • Сургнфгз 38.14 +-0.41
  • Татнфт 3ао 494 +-5.4
  • USD ЦБ 73.74 74.06
  • EUR ЦБ 83.24 83.81
Постинсультная спастичность
общество / 11 ноября 2021
Учёные «Центра социальной экономики» провели медико-экономический анализ уровня доступности медицинской помощи больным с постинсультной спастичностью в России. Результаты анализа показали экономическую обоснованность мероприятий по совершенствованию системы обеспечения пациентов препаратами ботулотоксина.
Анализ влияния на социальные и экономические показатели здравоохранения в России
исследование
Резюме
Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около полумиллиона случаев инсульта. Постинсультная спастичность — одна из главных причин инвалидизации пациентов, влияющая на возможность качественной реабилитации. Группа ученых «Центра социальной экономики» провела медико-экономический анализ уровня доступности медицинской помощи больным с постинсультной спастичностью в России.
В исследовании приняли участие эксперты организации здравоохранения, специалисты в области лечения синдрома спастичности из 10 субъектов РФ. Среди участников исследования — главные внештатные специалисты по неврологии и медицинской реабилитации, специалисты федеральных государственных учреждений, научно-исследовательских институтов, центров ботулинотерапии. Согласно полученным данным, частота развития спастичности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) ежегодно составляет 47,5% - это около 114 тысяч пациентов. У 19% больных, перенесших ОНМК, спастичность может быть причиной развития инвалидизации. Частота развития ранней спастичности после ОНМК составляет 46,25%.
47,5%
Частота развития спастичности у больных, перенесших ОНМК (~114 тыс. пациентов)
19%
Риск развития инвалидизации вследствие спастичности у больных, перенесших ОНМК
46,25%
Частота развития ранней спастичности после ОНМК
60–80%
Эффективность ботулинотерапии у больных с синдромом спастичности
Экономическое бремя синдрома спастичности после инсульта составляет 126,8 млрд руб. В рамках исследования были получены результаты оценки эффективности применения ботулинотерапии у больных с синдромом спастичности — 60−80%. Экономический эффект от своевременного назначения препаратов ботулинического токсина оценивается в 2,5 руб. на каждый вложенный рубль. Результаты анализа показывают экономическую обоснованность мероприятий по совершенствованию системы обеспечения пациентов препаратами ботулотоксина в Российской Федерации.
Ситуацию можно изменить, обеспечив более высокую доступность препаратов ботулотоксина, предоставляемых в рамках льготного лекарственного обеспечения, и реализовав возможность оплаты ботулинотерапии на 1-м и 2-м этапах медицинской реабилитации, для чего необходимо выделение отдельных клинико-статистических групп по профилю «медицинская реабилитация» с применением ботулотоксина.
Современная медицина открывает путь к одной из главных потребностей человека — качеству жизни пациентов. К сожалению, финансовые, бюрократические барьеры и правила работы системы делают эту помощь доступной не всем. Возвращение пациентов к полноценной жизни после инсульта требует системного подхода не только к лечению, но и к последующей реабилитации.
часть 1
Инсульт в цифрах
Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих причин инвалидизации населения современного общества и второй в мире причиной смертности. Медицинская реабилитация пациентов — актуальная и практически значимая проблема в России. Как и в большинстве стран мира, особое место занимает возвращение качества жизни и трудоспособности после инсульта. Исход инсульта зависит от многих факторов.
Правильно подобранная медикаментозная терапия в комплексе с физической и нейропсихологической реабилитацией, формированием мотивации пациента в самые ранние сроки после очагового повреждения головного мозга являются факторами, определяющими исход. Одним из главных барьеров на пути реабилитации пациентов после инсульта является устранение синдрома спастичности.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в среднем на каждые 100 тыс. населения ежегодно регистрируется от 100 до 300 случаев инсультов.
— Центр социальной экономики
Несмотря на то, что более 2/3 инсультов приходится на людей старше 60 лет, данная патология становится серьезной проблемой и для более молодого трудоспособного населения. Среди пациентов 15−49 лет распространенность ишемического инсульта составляет 11,4 на 100 тыс. населения. Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет увеличивается в 2 раза каждые 10 лет. В среднем около 60% пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, остаются инвалидами, более половины среди них моложе 45 лет. Частота ишемического инсульта в молодом возрасте (до 45 лет) составляет 14% (по другим данным 5−18%). В течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. У около 90−92% больных инсульт протекает с тяжелым и среднетяжелым течением.
В Российской Федерации в 2018 году было зарегистрировано 539 159 случаев острого нарушения мозгового кровообращения, что составило 3,67 случая на 1000 населения.
часть 2
Постинсультная спастичность
Инсульт занимает 1-е место среди всех причин нарушения функционирования пациента и развития инвалидности и составляет 3,2 человека на 10 000 населения.
По данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой. 20% не могут самостоятельно передвигаться. И лишь 8−10% выживших пациентов могут вернуться к трудовой деятельности.
Ограничение активности в повседневной жизни после мозгового инсульта обусловлено моторными нарушениями, когнитивными и психоэмоциональными расстройствами. Для обеспечения более эффективного процесса реабилитации необходима своевременная диагностика и коррекция развивающейся у многих пациентов спастичности.
Спастичность
Спастичность (синдром спастичности, спастика) — это патологическое повышение тонуса в определенных группах мышц, проявляющееся периодическим или постоянным непроизвольным сокращением мышц и приводящее к ограничению их подвижности и нарушению целенаправленных движений. Спастичность является одной из основных причин инвалидизации у неврологических пациентов. Спастичность, возникающая после инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения), называется постинсультной.
Чаще всего именно спастичность, в связи с избыточно повышенным тонусом в мышцах, приводит к нарушению движений конечностей и, как следствие, ограничению самообслуживания. Нередко спастичность сопровождается постоянной болью. Спастичность делает пациентов зависимыми от ухода окружающих, мешает реабилитации, влияет на ходьбу, делая ее неустойчивой и небезопасной, является ведущей причиной физических ограничений после инсульта, что существенно влияет на качество жизни.
часть 3
Реабилитация пациентов после инсульта
Реабилитация пациентов после инсульта входит в число приоритетных задач всей системы здравоохранения страны. В 2021 году был утвержден перечень поручений Президента России от 15.07.2021 № Пр-1249 Правительству Российской Федерации, согласно которому необходимо в кратчайшие сроки реализовать программу развития медицинской реабилитации на 2021−2026 годы, предусмотрев ее финансирование за счет средств федерального бюджета в размере 100 млрд рублей (из них 60 млрд рублей в 2021—2024 годах). Частью общей программы и приоритетным направлением является реабилитация пациентов после инсульта.
Правильная организация процесса реабилитации, ее мультидисциплинарность, начиная с самого раннего этапа после случившегося инсульта (в течение первых 48 часов), когда еще существует возможность предотвратить часть проблем на ранней стадии болезни (в частности, развитие спастичности) и дать пациенту шанс на возвращение к нормальной жизни и профессиональной деятельности. В случае же развития неврологического дефицита, например, спастичности, с позиции затрат системы здравоохранения в целом на ее лечение, можно примерно рассчитать уровень финансовой нагрузки, ложащейся на государство.
Ботулинотерапия имеет высокий уровень доказательности по результатам большого количества международных мультицентровых исследований.
— Центр социальной экономики
Лечение постинсультной спастичности требует мультидисциплинарного командного подхода, в котором принимают участие специалисты по физической и реабилитационной медицине, врачи неврологи и нейрохирурги, ортопеды, физиотерапевты, специалисты по физической реабилитации и эргореабилитации, при необходимости, и другие специалисты. Существует много эффективных методов лечения спастичности, которые нужно знать и уметь их применять в зависимости от типа спастичности, ее распространенности, влияния на функцию конечности и, в целом, на функционирование пациента. Одним из таких методов является ботулинотерапия — применение инъекций ботулинического токсина типа, А (БТА) в мышцы конечностей с повышенным тонусом. На сегодняшний день ботулинотерапия прочно заняла свое место в комплексном лечении спастичности, поскольку имеет высокий уровень доказательности по результатам большого количества международных мультицентровых исследований, показавших ее высокую эффективность и безопасность.
Своевременное назначение препаратов БТА на всех этапах медицинской реабилитации позволяет существенно повысить эффективность реабилитации, минимизировать или предотвратить инвалидизацию, что особенно актуально с учетом высокого процента экономически активного населения в данной когорте пациентов.
часть 4
Расчет экономического бремени государства
Для государства крайне важно понимать и оценивать социальную и экономическую значимость каждого заболевания в перспективе. Данные об экономическом бремени необходимы для принятия взвешенных и научно обоснованных решений при распределении финансовых ресурсов в области здравоохранения.
Одним из первопроходцев в систематизации данных по теме работы с синдромом спастичности в России стал «Центр Социальной Экономики». Научный коллектив центра провел расчет экономического бремени спастичности и проанализировал специфику региональных подходов по применению ботулинотерапии при лечении спастичности.
В ходе исследования ученые оценили распространенность инсульта и постинсультной спастичности, вычислив объем затрат государства на лечение таких больных с учетом оценки доступности.
На основании анализа данных региональной клинической практики эффективности применения БТА у больных, перенесших ОНМК с тяжелой спастичностью, ботулинотерапия может привести к снижению уровня инвалидизации на 60%.
По полученным данным, более 500 тыс. больных в год переносят инсульты, из них более чем 100 тыс. пациентов, перенесших инсульт, имеют синдром спастичности и нуждаются в своевременном проведении ботулинотерапии.
У 60% больных, перенесших ОНМК с тяжелым спастическим синдромом, приводящим к инвалидизации, применение БТА может привести к снижению уровня инвалидизации, по данным экспертных интервью.
Уровень снижения инвалидизации
у пациентов со спастичностью, ассоциированной с ОНМК, в результате применения БТА
Данные: «Центр социальной экономики»
Предварительные выводы исследования базировались на данных существующих работ в предметной области, анализе государственных и муниципальных закупок препаратов ботулотоксина в Российской Федерации, статистических данных Минздрава России по общей заболеваемости целевых нозологий, попадающих в поле исследования, актуальной нормативно-правовой документации и допущениях модели, соответствующих этим данным.
В рамках исследования была применена математическая модель, позволяющая произвести расчет экономического бремени в РФ с декомпозицией по субъектам. Ученые использовали следующую методику расчета, базирующуюся на данных Федеральной службы государственной статистики: общая численность населения, численность населения, занятого в экономике, валовый внутренний продукт, средняя заработная плата по данным Минздрава России, общая распространенность заболеваемости. Также в расчет были включены прямые затраты — стоимость фармакотерапии и косвенные: недополученный ВВП, оплата листов временной утери трудоспособности, выплаты при инвалидизации.
Методология исследования
1
Кабинетные исследования (обзор литературы в предметной области, выдвижение гипотез, создание математической модели, опирающейся на нормативно-правовую документацию).
2
Полевые исследования (верификация гипотез и данных, полученных на этапе кабинетного исследования с учетом данных региональной клинической практики применения БТА у больных после ОНМК).
3
Экспертная валидация (объединение информации кабинетного и полевого исследования, калибровка параметров математической модели).
Согласно расчетам, средняя стоимость годового курса ботулинотерапии у пациента после инсульта составляет в среднем 110 тыс. руб. С учетом данных по распространению спастичности, потребность в ботулинотерапии составляет порядка 12,6 млрд руб. Объем государственных закупок препаратов БТА составляет 1,2 млрд руб. Таким образом, количество больных с синдромом спастичности, которые обеспечиваются препаратами БТА, составляет чуть больше 2,6 тыс. человек, это всего лишь 2% от общего количества пациентов, нуждающихся в проведении ботулинотерапии.
Таким образом, на основании проведенного исследования, можно сделать вывод, что своевременная адекватная терапия синдрома спастичности у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения может на 60% снизить уровень инвалидизации, ассоциированной со спастичностью. Рост прямых затрат на лекарственное обеспечение приведет к снижению косвенных затрат, общей бюджетной нагрузки и повысит качество жизни пациентов.
часть 5
Экспертная валидация
Сложность подобного рода расчетов состоит в том, что в России отсутствует точная статистика о количестве пациентов с синдромом спастичности. В такой ситуации необходимо валидировать собранные данные, опираясь на реальные показатели клинической экспертной практики. С этой целью была организована серия интервью с клиницистами, имеющими внушительный опыт работы в реабилитации и, конечно же, с пациентами со спастичностью.
В исследовании приняли участие эксперты из 10 субъектов Российской Федерации. Среди них главные внештатные специалисты по неврологии и медицинской реабилитации, специалисты федеральных государственных бюджетных учреждений, научно-исследовательских институтов, центров ботулинотерапии.
Результаты экспертной валидации
Полученные данные региональной клинической практики ведения пациентов после ОНМК позволили оценить частоту развития спастичности в разные временные периоды после инсульта и соотнести их с данными, полученными при математических расчетах. А также оценить частоту развития инвалидизирующих последствий на фоне тяжёлой спастичности.
На основании полученного анализа можно предположить, что приблизительно у 18,75% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, спастичность может являться причиной инвалидизации.
Частота развития спастичности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), по данным интервью с экспертами составила 47,5%. В то время как частота развития ранней спастичности — уже на 1−4-й неделе после инсульта — составила 13,5%. На 1−3-м месяце после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения частота развития ранней спастичности составила 35,0%.
Частота развития спастичности через 3−6 месяцев после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения наибольшая и составляет 46,25%. В этот период наиболее остро стоит вопрос проведения своевременных мероприятий по диагностике и коррекции синдрома спастичности.
13,5%
Неделя 1-4, частота развития спастичности после ОНМК
35%
Месяц 1-3, частота развития спастичности после ОНМК
46,25%
Месяц 3-6, частота развития спастичности после ОНМК
47,5%
Более 6 месяцев, частота развития спастичности после ОНМК
Были проанализированы данные по закупкам БТА в РФ и существующие региональные тарифы (всех субъектов России).
Результаты анализа показали, что уровень обеспеченности больных по программе государственных гарантий не превышает 2% от пациентской популяции, в то время как экономический эффект от своевременного применения ботулинотерапии оценивается в 2,5 руб. на каждый вложенный рубль в БТА.
Данные моделирования экономического эффекта от применения БТА, которые позволила смоделировать и вывести математическая модель.
Средняя стоимость годового курса ботулинотерапии для одного пациента составляет 110−147 тыс. руб. (фактически используемые в России средние и максимальные дозировки). Госзакупки препаратов ботулотоксина в 2019 году составили 1 219 млн руб. Из них 25% (305 млн руб.) были распределены на финансирование целевых нозологий. Они и были проанализированы в исследовании.
Ситуация в регионах
В 83% случаев региональные тарифы в системе ОМС не покрывают стоимость ботулинотерапии. 59% госзакупок препаратов ботулотоксина финансируются из бюджетов субъектов России, 33% - за счет собственных средств бюджетных учреждений. Таким образом, зная, что экономическое бремя на систему ЗДО при ОНМК и развитии спастичности в России в 2019 году составило 128,6 млрд руб., становится понятно, что практически весь объем приходится на косвенные затраты.
По итогам анализа ситуации были представлены предложения в Минздрав России по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с синдромом спастичности после инсульта. Специалистами Минздрава и профессиональными сообществами проведена большая работа и многие предложения реализованы на практике. В частности, повышены тарифы на оплату ботулинотерапии с использованием модели КСГ, выделены подгруппы КСГ в рамках применения БТА, расширен перечень диагнозов МКБ-10, позволяющих применять ботулотоксин.
Руслан Древаль
директор «Центра социальной экономики»
— Однако, остается ряд проблем, которыми необходимо продолжать заниматься. В частности, необходимо введение отдельных тарифов КСГ с включением ботулинотерапии не только по профилю неврология, но и по профилю «медицинская реабилитация», улучшение обеспечения препаратами БТА в рамках льготного лекарственного обеспечения, ограничение доступности препаратов БТА в амбулаторных условиях, где отсутствует отдельный тариф на процедуру введения ботулинического токсина. Уверен, что решение проблем — дело времени, но требует активной вовлеченности в процесс врачебного, пациентского сообщества и государственного сектора.
часть 6
Дискуссия экспертов
Результаты исследования «Центра социальной экономики» были вынесены в поле профессиональной дискуссии. В заседании и работе Совета экспертов на тему «Борьба с последствиями ОНМК — как важнейший элемент реализации Национального проекта «Здравоохранение», приняли участие главные федеральные специалисты по медицинской реабилитации, неврологии, эксперты «Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи, главные специалисты крупнейших регионов, руководители крупнейших научно-исследовательских центров и университетов, специалисты в области организации здравоохранения».
Основными вопросами, вынесенными на обсуждение экспертов, стали пути реализации федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в разрезе медицинской реабилитации пациентов после инсульта с наличием синдрома спастичности:
1
Доступность современных методов лечения и медицинской реабилитации в системе ОМС и в рамках льготного лекарственного обеспечения для пациентов, перенесших ОНМК, с синдромом спастичности;
2
Оценка бремени спастичности и инвалидизации после инсульта, связанной со спастичностью;
3
Обсуждение подходов к организации медицинской помощи и реабилитации на основе клинических рекомендаций у больных синдромом спастичности после инсульта;
4
Введение препаратов ботулотоксина в список лекарственного обеспечения больных, перенесших ОНМК.
Галина Евгеньевна Иванова
главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России
Профессор, д.м.н., руководитель НИЦ медицинской реабилитации ФГУ ФЦМН ФМБА России, заведующая кафедрой медицинской реабилитации ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, председатель «Союза реабилитологов России».
Дина Рустемовна Хасанова
главный ангионевролог Татарстана
Д.м.н., профессор, заслуженный врач Республики Татарстан. Координирует работу всех межрегиональных сосудистых центров. Благодаря ее работе в Татарстане были созданы многие сосудистые центры. Член правления Всероссийского общества неврологов и Татарстана, член правления НАБИ.
Светлана Евгеньевна Хатькова
главный внештатный невролог
Д.м.н., профессор, заведующая отделением медицинской реабилитации взрослых с нарушениями функции центральной и периферической нервной системы НМИЦ «ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.
часть 7
Барьеры в лекарственном обеспечении больных с синдромом спастичности
Эксперты отметили, что при организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения для больных с синдромом спастичности существуют организационные, нормативно-правовые и финансовые барьеры.
Так, во многих субъектах России не выстроена эффективная модель маршрутизации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения на этапы медицинской реабилитации.
Отсутствует регистр больных с синдромом спастичности и учет пациентов, которым необходимо применение ботулинотерапии, начиная с 1-го этапа медицинской реабилитации.
Эксперты подчеркнули, что необходимо активное проведение просветительской работы среди врачей и медицинского персонала по раннему началу реабилитационных мероприятий по профилактике формирования спастичности, включающие вертикализацию, укладки в постели, ортезирование, проведение кинезио- и физиотерапии, механотерапии, а также своевременное использование ботулинотерапии с целью минимизации ее выраженности в дальнейшем.
Также, крайне актуальной задачей является организация преемственности между этапами реабилитации, учреждениями, врачами и специалистами. Для этой цели целесообразно проведение телемедицинских консультаций на базе сосудистых, реабилитационных центров и амбулаторно-поликлинических учреждений. Введение на все этапы реабилитации обязательного обучения пациентов принципам самореабилитации, что крайне важно для сохранения мотивации пациентов.
Отсутствует регистр больных с синдромом спастичности и учет пациентов, которым необходимо применение ботулинотерапии, начиная с 1-го этапа реабилитации.
— Центр социальной экономики
Важно при применении БТА, на базе сосудистых и реабилитационных центров и амбулаторно-поликлинических учреждений организовывать программы самореабилитации и телемедицинские консультации в процессе реабилитации больных, что становится особенно актуальным в период пандемии.
Эксперты обсудили, что финансирование системы оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в применении ботулинического токсина в Российской Федерации, должно осуществляться за счет средств регионального и федерального бюджетов, а также за счет средств ОМС. Доступность ботулинического токсина в условиях дневного стационара ограничена многими факторами. Прежде всего, отсутствует возможность оплаты из средств ОМС ботулинотерапии в остром периоде инсульта в специализированных отделениях (на 1-м этапе медицинской реабилитации), что негативно сказывается в ряде случаев на последующей реабилитации пациента. Размер оплаты законченного случая по тарифу КГС, профиль «медицинская реабилитация» не увеличивается в случае применения ботулинотерапии на реабилитационной койке.
Решением проблемы может явиться выделение отдельных КСГ с применением ботулотоксина по профилю «медицинская реабилитация». В ряде регионов есть примеры полного отсутствия лекарственного обеспечения препаратами ботулинического токсина из средств региональных бюджетов для льготных категорий граждан. Оплата применения БТА в амбулаторных условиях (оплата в рамках подушевого норматива или за единицу объема медицинской помощи) не покрывает в достаточной мере затраты на проведение процедуры введения БТА. Кроме того, в большинстве регионов в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена отсутствует отдельный тариф на процедуру введения ботулинического токсина несмотря на то, что ботулинотерапия требует временных и материальных затрат, а также имеет существенные отличия от внутримышечного введения других лекарственных препаратов.
Галина Евгеньевна Иванова
главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России
— При грамотной комплексной медицинской реабилитации пациента с синдромом спастичности возрастает шанс возвращения человека после поражения головного мозга любой этиологии к полноценной активной жизни. Для этого в арсенале современной медицины имеются все необходимые инструменты и сервисы.
Мы уже много лет обсуждаем тему спастичности у пациентов с очаговым поражением головного мозга, пытаясь построить комплексную мультидисциплинарную систему мероприятий по медицинской реабилитации. В нее входят: подготовка специалистов, проведение исследований, разработка клинических и методических рекомендаций, разработка и утверждение нормативных и экономических инструментариев системы здравоохранения, надлежащая клиническая практика, экспертная оценка качества оказания помощи по медицинской реабилитации, позволяющие сделать ботулинотерапию доступной. Сюда же относится взаимодействие с R&D-сектором, представители которого прикладывают большие усилия по всему миру для исследования новых возможностей применения ботулинотерапии в реабилитации пациентов с синдромом спастичности.
Мы продолжаем бороться с невысокой степенью применения всего возможного спектра диагностических и терапевтических инструментов.
— Галина Евгеньевна Иванова
За последние 20 лет в России удалось создать сильную инфраструктуру системы нейрореабилитации постинсультных пациентов, включающую помощь в медицинских организациях четырех уровней на трех этапах. Но по сей день остается сложным вопрос, каким образом добиться выполнения и реализации в полной мере тех методических и клинических рекомендаций, которые утверждены профессиональным сообществом и МЗ РФ. К сожалению, не всегда врачи диагностируют вовремя синдром спастичности или ведут пациентов без учета всего разработанного комплекса рекомендаций. Мы продолжаем бороться с невысокой степенью применения всего возможного спектра диагностических и терапевтических инструментов.
Еще одним сложно преодолимым барьером является организационный — кто, когда, где, за какие средства и при какой ответственности должен реализовывать процесс маршрутизации пациента на всех последовательных этапах медицинской реабилитации.
Фактически, сегодня мы находимся в той точке, где имеется понимание синдрома спастичности и есть все инструменты для коррекции состояния пациента, но общий уровень применения инновационных подходов и доступ пациентов к инновационной терапии остается на уровне полностью оснащенного корабля, все еще стоящего в гавани.
Важно, чтобы пациент со спастичностью получал необходимые препараты и соответствующую помощь не только в отдельных центрах, приходя к конкретным профессорам, а чтобы работала система в целом на каждом из уровней. Комплексный подход должен трансформироваться в целостную, работающую во всех регионах систему оказания помощи и обеспечить доступность этого вида помощи разным слоям населения.
Дина Рустемовна Хасанова
главный ангионевролог Татарстана
— В клинической практике четко прослеживается проблема ранней диагностики и своевременного лечения синдрома спастичности. Уже на второй неделе пребывания больного в стационаре после развития острого инсульта мы наблюдаем примерно у 15% мышечный тонус больше 2 баллов. Спастичность приводит в дальнейшем к большим затруднениям в плане реабилитационного процесса. В результате — реабилитация каждого пациента обходится в 4 раза дороже. Фиксируется формирование контрактуры, оказывается влияние на абсолютно все позиции восстановления двигательной функции, включая эмоциональные составляющие, способствуя развитию депрессии, и в целом, естественно, ухудшается реабилитационный потенциал.
Наши собственные клинические наблюдения показали, что на раннем этапе в спастичность вовлекается меньшее количество мышц и требуется меньшая доза препаратов ботулотоксина. Чем на более раннем сроке после инсульта мы начинаем проводить ботулинотерапию, тем меньше необходимость в последующих циклах. Это к вопросу об экономике и распределении бюджета между категориями больных — максимальный эффект при минимальной дозе.
Важно разобраться с тарифами и сделать ботулинотерапию доступной.
— Дина Рустемовна Хасанова
Одним из важнейших постулатов эффективного применения ботулотоксинов является слаженность работы мультидисциплинарной бригады, в которую входит медицинская сестра, инструктор ЛФК, врач ФРМ, врач, владеющий технологией введения БТА. Решение о применении БТА-терапии должно осуществляться именно в мультидисциплинарной бригаде с учетом индивидуальных данных пациента.
Важно разобраться с тарифами и сделать ботулинотерапию доступной. Мы в Татарстане на своем уровне внедрили коэффициент сложности в 1,8 и рассчитали, что, например, для 30-коечного центра в месяц потребность в ботулинотерапии будет у 4−6 пациентов. Введение коэффициента позволяет главному врачу закупать препарат для реализации программы реабилитации. К сожалению, на федеральном уровне такие коэффициенты еще не введены.
И еще один важный аспект — внедрение программы самореабилитации и телемедицинской реабилитации после ботулинотерапии при спастичности на базе амбулаторно-поликлинических учреждений. Этот пункт имеет особую актуальность для сосудистых центров в период пандемии".
Светлана Евгеньевна Хатькова
главный внештатный невролог
— Инсульт является завидным «поставщиком» пациентов со спастичностью и их количество, по разным исследованиям, стабильно растет. Мы можем увидеть появление спастичности, начиная с первых недель реабилитации и заканчивая более поздними сроками. К сожалению, мы не можем сказать точно у какого количества пациентов развивается эта проблема, поскольку мы не имеем российского регистра пациентов со спастичностью. По разным данным, примерно у 30−50% пациентов неизбежно появляется этот симптомокомплекс.
В среднем, мы имеем около 100 000 тысяч пациентов в год со спастичностью в результате инсульта.
— Светлана Евгеньевна Хатькова
Спастичность является серьезной проблемой, поскольку делает пациентов маломобильными, увеличивая риск падений и зависимость от окружающих, является причиной боли и формирования пролежней и других проблем, повышает риск развития депрессий, вызывает нарушения сна. Такие больные изолируют себя от общества, они не хотят участвовать в реабилитации, у них развиваются различные осложнения. Все это повышает риск развития летальных исходов у таких пациентов в целом.
Надо сказать, что проблеме спастичности в последние десятилетия уделяется много внимания в мире и у нас в стране. Проводится активная образовательная работа среди врачей разных специальностей. Обучающие циклы введены в систему обучения и в только как 2 года существующей специальности «Специалист по физической и реабилитационной медицине.
Произошло много изменений как в подходах к диагностике спастичности, так и в применении различных методов лечения, а также в оценке исходов лечения спастичности. Обновились оценочные шкалы, которые помогают ее своевременно выявлять. Фокус в лечении спастичности переместился с изучения влияния разных препаратов и методов лечения, в том числе БТА, на мышечный тонус, влияние спастичности на качество жизни пациентов и ухаживающих за ними лиц, на инвалидизацию. Получены новые данные о патофизиологии спастичности и о сенсорно-моторном действии БТА. В последние десятилетия внедрена концепция спастичности как комплексного состояния, в котором нужно оценивать каждый симптом, ставить индивидуальные цели и задачи лечения, использовать необходимые шкалы, измеряя эффект от проводимого лечения, исходя из индивидуальных потребностей пациента.
Сейчас уже очевидно, что ни одна методика, в том числе и ботулинотерапия, не будет эффективна, если не будет мотивации у пациента, его желания работать. Только систематическое проведение сеансов ботулинотерапии и непрерывные занятия в рамках медицинской реабилитации, а потом и самореабилитации могут привести к хорошему результату, сохранить мотивацию пациента на протяжении долгого времени и вернуть человека в социум. Поэтому внедрение новой 3-этапной системы реабилитации, с включением наиболее эффективных методов, коим является и ботулинотерапия, а также доступность реабилитации для всех в ней нуждающихся, безусловно снизит и инвалидизацию, и экономическое бремя на общество.
рекомендации
Условия расширения доступа к ботулинотерапии для снижения экономического бремени государства и улучшения качества медицинской помощи пациентам после инсульта
По итогам работы участники Совета экспертов пришли к выводу о необходимости разработки и принятия мер по повышению доступности и качества оказания медицинской помощи пациентам с синдромом спастичности после ОНМК и приняли решение утвердить рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с синдромом спастичности после инсульта.
1
Профильным ассоциациям. Утвердить алгоритм диагностики спастичности и сроки использования этого алгоритма у перенесших ОНМК на всех этапах медицинской реабилитации. Утвердить алгоритмы проведения ботулинотерапии при развитии спастичности, начиная с острого периода инсульта, и включить в дальнейшем в клинические рекомендации, поскольку на сегодняшний день в клинических рекомендациях «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» 2021 г. применение ботулинического токсина рекомендуется только в рамках II этапа (стационарная помощь) и III этапа (амбулаторные условия) медицинской реабилитации. Первый этап реабилитации по-прежнему находится за рамками документа.
2
Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения. Рекомендовать включение ботулинотерапии и комплекса мер по лечению постинсультной спастичности в региональные программы по организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и по профилю «медицинская реабилитация» (маршрутизация больных), а также в региональные программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Для повышения доступности и качества оказания медицинской помощи пациентам с применением БТА рекомендовать региональным органам здравоохранения тарифицировать в амбулаторных условиях процедуру введения препаратов ботулотоксина за счет регионального бюджета, а также иных источников за исключением средств ОМС. Это будет способствовать снижению расходов на повторяющиеся (цикличные) госпитализации пациентов, связанные с введением ботулотоксина, и обеспечивать создание необходимой нормативной базы для проведения медицинской реабилитации в стационарных условиях.
3
Министерству здравоохранения Российской Федерации. Инициировать разработку комплекса мер и критериев оценки качества здравоохранения, направленных на улучшение показателей продолжительности здоровой жизни, профилактики инвалидизации по причине двигательных нарушений (в том числе и постинсультной спастичности), совершенствование комплексной медицинской реабилитации. Рассмотреть возможность включения препаратов ботулотоксина в перечень препаратов, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.01.2020 г. № 1н, применяющихся в течение первых двух лет после острого нарушения мозгового кровообращения в амбулаторных условиях.
Совет экспертов принял решение:
  • направить утвержденные практические рекомендации в адрес заинтересованных сторон для ознакомления и дальнейшего использования в работе;
  • провести в ближайшее время расширенное экспертное мероприятие по означенной теме с приглашением к участию представителей федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, профильных ассоциаций и ведущих экспертов в области.
Руслан Древаль
директор «Центра социальной экономики»
— В рамках системы льготного лекарственного обеспечения необходимо сделать важнейшую вещь, которая поможет пациенту своевременно получать необходимую помощь в рамках существующей системы здравоохранения, — создать отдельную медицинскую услугу на введение препаратов ботулинического токсина за счет средств ОМС, полученных за счет регионального бюджета. Что касается системы градации клинико-статистических групп пациентов по вариативности оказания медицинской помощи — важнейшим шагом к изменениям должно быть выделение отдельных КСГ с применением ботулотоксина по профилю «медицинская реабилитация» в условиях круглосуточного и дневного стационара, на амбулаторном этапе, а также предусмотренная возможность оплаты ботулинотерапии в острых отделениях для больных с инсультом на 1-м этапе медицинской реабилитации.
Вопросы оптимизации реабилитационных мероприятий для пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, сохраняют свою актуальность.
— Руслан Древаль
В последние годы успешно решены многие сложные вопросы ранней диагностики и лечения пациентов с острыми сосудистыми заболеваниями головного мозга, созданы и успешно функционируют специализированные сосудистые отделения и центры, реализуется мультидисциплинарный подход к лечению и ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Однако вопросы оптимизации реабилитационных мероприятий для пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, сохраняют свою актуальность.
Министерство здравоохранения и ФГБУ «Центр экспертизы контроля качества медицинской помощи» Минздрава России проделали большую работу по улучшению системы оплаты медицинской помощи с применением ботулотоксина. В новых принятых к исполнению клинических рекомендациях определены механизмы применения ботулинотерапии.
Важно повысить осведомленность и понимание роли спастичности после инсульта в формировании инвалидизации пациентов, обеспечении диагностики проблемы на ранней стадии и предоставления максимального и своевременного доступа к ботулинотерапии».
Экономическое бремя государства остается весомым, и необходима плановая работа по улучшению доступности медицинской помощи и применения препаратов БТА для больных синдромом спастичности после инсульта. Первоочередная задача состоит в том, чтобы обеспечить профессиональный, комплексный и междисциплинарный подход на протяжении всех этапов реабилитационного процесса в рамках существующих в регионах тарифов.