• USD Бирж 61.03 +-0.48
  • EUR Бирж 63.17 +-0.21
  • CNY Бирж 8.47 --0.04
  • АЛРОСА ао 64.66 +-0.24
  • СевСт-ао 786.6 +-5.4
  • ГАЗПРОМ ао 168.12 +-0.48
  • ГМКНорНик 14596 +-4
  • ЛУКОЙЛ 4617.5 +-1.5
  • НЛМК ао 105 +-0.46
  • Роснефть 330.95 +-2.5
  • Сбербанк 135.17 +-0.6
  • Сургнфгз 21.65 +-0.16
  • Татнфт 3ао 364.7 +-2.7
  • USD ЦБ 61.07 60.75
  • EUR ЦБ 63.39 63.3
ЭЛЕКТРОННЫЙ ВЫПУСК №3 (7) ноя 2022
Сохранение здоровья представителей властных структур, государственного сектора, отраслевого сектора является важным направлением развития медицины в любой стране мира.
Ведомственная медицина — расцвет и закат системы
11 окт 2022 / Кристина Муравьева
В России за направлением ведомственной лечебной практики закрепилось название «Кремлевская медицина», которое в 90-е годы было скомпрометировано из-за использованию в рекламе сомнительных средств. Ведомственная медицина всегда была направлена на то, чтобы пациент, от которого многое зависит в политической, экономической, правовой или иной области, смог при любом уровне нарушения жизнедеятельности организма быстро вернуться в строй для решения задач государственного уровня.
По сути, ведомственная медицина представляла собой глобальный R&D и клинический сектор с собственной научной школой и высочайшим уровнем ответственности. В этой системе всегда концентрировались передовые технологии, позволяющие сохранять здоровье ключевых лидеров региона, страны. Другим важным вектором работы была отраслевая медицина: военная, транспортная, авиационная, атомная — и здесь создавалось ядро медицинского знания о профессиональных заболеваниях и резервных возможностях организма.
Со времен правления Рюриковичей право врачевать духовенство и правящий класс утверждалось за определенными лицами и учреждениями, в том числе монашескими. Развитие лейб-медицины имперского времени было продолжено при Романовых. А после революции 1917 года система была использована для работы по сопровождению здоровья вождей пролетариата. Методическая основа и практики ведомственной медицины стали основой для организации медицинской помощи новому руководству страны, а позднее основные принципы были ретранслированы на уровень медицины для масс и стали во многом базой для советской системы здравоохранения.
часть 1
Расцвет 4-го управления
К 1919 году было сформировано Управление саннадзора Кремля, переименованное спустя 9 лет в Лечсанупр Кремля. В 1953 году управление реорганизовали в 4-е Управление при Минздраве СССР, возглавил которое Александр Михайлович Марков. Еще 1919 году он был участником Гражданской войны, затем во время войны с Японией занимал должность главного терапевта Забайкальского фронта. После 1945 года заведовал терапевтическим отделением больницы № 1 в Москве. Марков имел опыт работы и с высшими чинами, и с простыми людьми. Руководство 4-м управлением с 1953 по 1967 год было вверено в надежные руки.
Евгений Иванович Чазов руководил 4-м управлением 1967–1986 гг.
На посту его сменил Евгений Иванович Чазов, ставший бессменным руководителем системы на два десятилетия. В ряде источников, в том числе в официальных, указано, что именно он был отцом советской ведомственной медицины. Возможно, такая путаница возникла из-за того, что управление именно тогда было переименовано в Главное, и имя Чазова вошло в историю как первооткрывателя. Советский и российский профессор медицины, кардиолог, доктор наук был главой 4-го Главного управления при Минздраве СССР почти 20 лет. Параллельно перешел на должность профильного министра и, продолжая заниматься лечением нескольких поколений политиков, видных государственных деятелей, представителей судебной системы, совмещал государственную и врачебную карьеры. Став академиком РАМН, именно он инициировал создание международного движения «Врачи мира за предотвращение ядерной войны». Организация International Physicians for the Prevention of Nuclear War, IPPNW начала работу в 1980 году, и была создана Бернардом Лауном, кардиологом, профессором Harvard T. H. Chan School of Public Health и советскими докторами медицинских наук: директором Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР Евгением Чазовым и академиком АМН СССР Леонидом Ильиным. Организация была удостоена Нобелевской премии мира.
Создатели движения «Врачи мира за предотвращение ядерной войны». Леонид Ильин — третий слева, Евгений Чазов — третий справа.
Управление при Чазове стало сильным и с большим перевесом выдерживало конкуренцию с передовыми мировыми медицинскими ведомственными системами.
Руководители отраслевого сектора и государственные деятели во все времена несли психоэмоциональную, интеллектуальную и физическую нагрузку запредельного уровня, а время на отдых и реабилитацию практически полностью отсутствовало. Постепенно врачи накопили базу знаний, касающуюся именно этого сегмента пациентов, продолжая изучать и систематизировать опыт. Так постепенно сформировалась комплексная система, где первую скрипку играло оказание неотложной помощи, а наряду с ней — профилактика, лечение, реабилитация и быстрое восстановление. Опыт лечения вождей, переживших до пяти инфарктов, практически не отрываясь от работы, стал расти при обращении лидеров других стран. При этом именно быстрота возвращения к продуктивной деятельности была показателем эффективности, а все мероприятия в рамках реабилитации были нацелены на максимальную поддержку организма не в покое, а в состоянии максимально возможной активности с учетом медицинских показаний. Еще одним параметром был низкий процент летальных исходов, что с учетом физического состояния и солидного возраста руководства страны было достижением, выходящим за рамки возможного.
Леонид Брежнев и Евгений Чазов в Крыму, 1982 год
Именно в советское время проект развития ведомственной медицины приобрел масштабность. Предстояло не только поддерживать бесперебойную систему оказания помощи высшим должностным лицам государства, обеспечивать полную конфиденциальность информации, но и максимально быстро и бесшумно — для общественности и даже близких коллег, возвращать вождей и первых лиц в строй.
Еще одним масштабным вызовом и экспериментом стал перенос элементов и методик ведомственной медицины в работу системы здравоохранения в целом. К этой задаче на федеральном и региональном уровнях был привлечен весь цвет профессиональной медицины. Передовые разработки в области диагностики, лечения, реабилитации, профилактики должны были создать устойчивую систему для широких масс.
В ходе работы 4-го управления была создана отраслевая вертикально интегрированная система здравоохранения: от фельдшерского пункта в регионе, профильной поликлиники (и далее по иерархии) до Центральной клинической больницы в Москве, специализирующейся на отраслевом формате и лечении самых сложных случаев. Была создана система военной медицины, железнодорожной медицины, морской медицины, медицины в области метростроения, авиационной, творческих работников.
часть 2
Вслед за распадом страны
После распада СССР лично Михаил Горбачев приложил руку к разрушению системы. Он настоял на том, чтобы передать всё в ведение Министерства здравоохранения, и повторял, что никаких привилегий для правящих быть не должно. Борис Ельцин частично смог восстановить утерянное. Евгений Чазов вспоминал о том времени так: «С приходом к власти Бориса Ельцина медицинский комплекс на Мичуринском и часть санаторно-курортных организаций, в том числе на Северном Кавказе, были возвращены „Кремлевке“, но прежняя эффективная модель оказания медицинской помощи и инфраструктура восстановлению уже не подлежали».
Михаил Горбачев и Борис Ельцин
Практически полностью за время 90-х в России была разрушена вертикаль управления ведомственным здравоохранением. Профильные поликлиники и санаторные комплексы, находящиеся в системе транспортной и морской медицины, авиационная медицина, медицина в системе производственной среды были реорганизованы при участии власти. Большая часть санаториев и медицинских учреждений отраслевой направленности были потеряны для ведомственной системы.
Оставшиеся от наследия 4-го управления медицинские организации, санатории, лаборатории и больницы перешли в ведение Управления делами Президента Российской Федерации. По инициативе Виктора Черномырдина практически все учреждения были возвращены в систему здравоохранения из-за проблемы задвоения оказания медицинских услуг и необходимости включения в систему ОМС. Решение было крайне спорным и профессиональная общественность, силовые структуры Минобороны и ФСБ ему крайне сопротивлялись. Даже лично Николай Патрушев, руководивший ФСБ, и Сергей Иванов, министр обороны, пытались остановить крах системы. Силовикам удалось сохранить большинство клиник и отвоевать их закрытый статус. Именно медицина силовиков сохранилась до сегодняшнего времени без глобальных потерь и продолжает свое существование как обособленная система, независимая от Минздрава и других профильных организаций. Правда, нанести ей урон всё же удалось министру обороны Анатолию Сердюкову, который стал причиной закрытия более 200 ключевых учреждений по стране. Восстанавливать систему пришлось уже в бытность Сергея Шойгу.
Медицина силовиков сохранилась без глобальных потерь и продолжает существование как обособленная система, независимая от Минздрава.
Тем не менее оставшаяся часть объектов ведомственной медицины была передана в собственность субъектов РФ или муниципальных образований. Попытки разрушения ведомственной медицины и инфраструктуры продолжались вплоть до пандемии, которая затормозила этот процесс.
К сожалению, многие объекты были приватизированы, но всё же удалось сохранить достаточно разветвленную сеть лечебных, профилактических, реабилитационных и санаторно-курортных учреждений. Накопленная научно-техническая база оказания медицинской помощи работникам высших государственных органов законодательной, исполнительной и судебной власти РФ пополнилась новыми разработками, но потери документов, методик, кадров восполнить в полной мере так и не удалось. Сегодня единая федеральная система включает лишь 48 подведомственных учреждений из прежних тысяч.
Современная международная медицина, как и кремлевская, базируется на комплексном подходе и персональной ответственности доктора перед пациентом: врач должен принять на себя функции организатора программной помощи. На первый план выходит не только профессионализм, но и контакт с пациентом, совместное достижение целей.
часть 3
Восхождение преемника
Сегодня правопреемником легендарного 4-го Главного управления при Минздраве СССР является Главное медицинское управление, которое подчиняется Управлению делами Президента Российской Федерации. Оно позволяет сохранить по стране оставшиеся элементы некогда мощной ведомственной медицинской системы.
Три уровня «кремлевской» медицины включают персональный подход на уровне «врач-пациент», организационную работу на уровне медучреждения, системную работу на уровне ведомства. Единство на всех трех уровнях определяет принципы ведомственной медицины и лечебных учреждений, вошедших в федеральную систему.
К сожалению, в рядах организаторов системы здравоохранения по-прежнему нет стройной концепции развития ведомственной медицины. Профессиональное сообщество, выступающее за ее сохранение, апеллирует к тому, что, в отличие от традиционной, эта медицина сохранила глубокое погружение в отраслевую работу и способствует обеспечению безопасности во всех стратегически важных секторах народного хозяйства — в армии, транспорте, производственном секторе и многих других.
Противники системы считают, что бюджет нужно оптимизировать, и содержать параллельную систему здравоохранения стране не по карману.
Например, Айрат Фаррахов — член Комитета Госдумы по бюджету и налогам, приводит положительный опыт Татарстана в работе с ведомственными учреждениями, переданными региону. Но Татарстан — регион-лидер по эффективности и уровню инвестирования со стороны нефтяного бизнеса, и это скорее уникальный опыт, чем системный.
Обе стороны сходятся в одном — важно актуализировать принципы работы ведомственной медицины и условия ее развития в текущих реалиях. Также необходим план модернизации и усиления сохраненных комплексов и научных медицинских школ. Ждать плана от Минздрава пока не приходится. Скорее, это должна быть инициатива регионов и экспертного сообщества на местах и на уровне федерации, а также воля верховной власти. Впрочем, после начала специальной военной операции на Украине ситуация так резко поменялась, что теперь государственным служащим даже самых высоких рангов недоступна иностранная медицина, и, возможно, именно это станет отправной точкой для нового развития ведомственной медицины.