Эта функция — контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями, — запущена с января 2019 в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» нацпроекта «Здравоохранение».
К обычным функциям страховых представителей в рамках программы добавились такие опции как контроль доступности и качества медпомощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (в том числе с применением мультидисциплинарного подхода), медико-экономических экспертиз. Также выстроен контроль своевременности оказания медпомощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и так далее.
По наблюдениям страховщиков, в период эпидемии коронавируса эта работа не только не потеряла актуальности, а наоборот, стала более востребованной. Поэтому в ключевые нормативно-правовые акты внесены необходимые поправки, а интенсивность работы страховых представителей, в частности, по онкологической помощи, увеличится. Как отмечает председатель федерального Фонда ОМС Елена Чернякова, система ОМС на законодательном уровне сформирована достаточно четко. Есть № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Есть ежегодно принимаемые постановления правительства РФ о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Есть правила обязательного медицинского страхования, а также система типовых договоров между основными участниками системы ОМС, которые регламентируют ключевые права и обязанности сторон. И в эту систему, во все её элементы внесены изменения. Так, утвержденные изменения правил ОМС предполагают упрощенный порядок (по решению главы субъекта Российской Федерации) вхождения в систему ОМС для частных клиник, которые готовы взять на себя часть нагрузки на государственные больницы и поликлиники, увеличившейся в связи с эпидемией. Прежде всего, это крупные частные организации. Вторая новация — введение новых терминов: дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в особых условиях и недополученные доходы медицинских организаций в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных в территориальных программах. На законодательном уровне также определено, что недополученные доходы могут быть компенсированы за счет средств нормированного страхового запаса. Источником пополнения этого запаса могут быть средства федерального бюджета.
В течение трех дней после выхода закона появилось постановление правительства РФ об особых условиях и точечные нормы, которые затрагивают все ключевые аспекты деятельности. Одна из них как раз касается особого порядка оказания медпомощи: в стационарных условиях, в условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных исследований. «Особо хочу подчеркнуть: нормы о том, что приостанавливается та или иная медицинская помощь, в законе нет. Медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии, оказывается в полном объеме», — подчеркивает Елена Чернякова. Эта норма находит продолжение и в тезисах закона, касающихся контроля медорганизаций страховыми компаниями. Проведение отдельных видов контроля в системе ОМС приостановлено. Но при этом оставлены и сохранены автоматизированные виды контроля в части медико-экономического контроля и экспертизы по обращениям граждан, касающихся лечения онкологических заболеваний. Кроме того, есть постановление правительства РФ № 432, где сказано: онкологические пациенты получают необходимую медпомощь в полном объеме в плановой форме. Если онкологическому пациенту отказывают в медпомощи по какой-либо причине, то он звонит страховому представителю, который связывается с руководством лечебного учреждения и урегулирует вопрос.
Главный врач Елизаветинской больницы
«Мы выполняем решения вышестоящих органов. Ничего изменить по собственному желанию мы не можем. Если запрещена плановая госпитализация, значит, она запрещена. Время действительно трудное. Все поменялось, и поменялось достаточно быстро. Больницы, которые занимались плановой помощью, сейчас лечат от вируса. Высокотехнологичная помощь тоже не очень доступна. Потому что, если она плановая, если ситуация пациента терпит, то этих больных тоже не госпитализируют. Встряска для системы здравоохранения серьезная. Чтобы переформатировать наши процессы под новые условия, в больнице мы приняли ряд организационных мер и стараемся им следовать».
По словам советника генерального директора компании «Капитал МС», президента НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» Алексея Старченко, новации, внесенные в закон, уже подтвердили свою своевременность и актуальность: «Мы мониторим ситуацию и видим много примеров, когда местные власти пытаются использовать те или иные манипулятивные инструменты для того, чтобы ограничить доступность медпомощи онкологическим пациентам. Например, требуют справку об отрицательном результате анализа на COVID-19. Мы считаем это неправильным. И будем применять к таким руководителям ЛПУ финансовые санкции. Бессмысленно требовать бланк с обязательным результатом анализа, который сделан вчера или позавчера, — сегодня пациент может быть заражен. Справка не может стать для пациента барьером в получении медпомощи», — утверждает он.
Другой вид нарушений, по словам Алексея Старченко, заключается в том, что некоторые главные врачи по своему усмотрению принимают решения, какие группы пациентов они готовы принимать в ЛПУ, какие — нет. Это также незаконно. Отдельного внимания заслуживает трактовка понятий «плановая» и «неотложная» медпомощь. «Мы исходим из того, что онкологический пациент, который уже находится на лечении, и, предположим, у него многомесячная химиотерапия, — это не плановая помощь. Это этапная помощь в неотложной форме. А ключевой принцип отнесения помощи к неотложной — это наличие неявной угрозы жизни и здоровью. Невыполнение вовремя химиотерапии, не введение вовремя и в правильной дозе препарата, невыполнение лучевой терапии и есть скрытая угроза жизни. Таким образом, это не плановое оказание медпомощи, а неотложное. Ни отменить, ни перенести её нельзя», — подчеркивает эксперт.
По словам Алексея Старченко, по качеству оказания помощи лучший и худший регион выделить достаточно сложно: все территории примерно на одном уровне. «Они все считают себя компетентными. Замечания вызывают одинаковую неприязнь во всех субъектах. Медленно, но ситуация исправляется. Характер ползучей интервенции, все равно исправляются. По факту ситуация улучшается», — констатирует он. И, если в 2019 году был «пристрелочный», больше теоретический этап, то сейчас — отчасти «не благодаря, а вопреки» обстоятельствам — работа страховых представителей III уровня по онкологической программе получила прямое практическое решение.
Одно из важнейших направлений — информационное сопровождение, прежде всего, о диспансерном наблюдении. Онкологические пациенты, как правило, наблюдаются у врачей в течение долгого времени. И здесь у страхового представителя есть несколько этапов работы. Во-первых, информировать пациентов о своевременном прохождении необходимых процедур и визитов к врачу. Во-вторых, контролировать честность медучреждений. «В течение 2019 года мы столкнулись с таким видом ограничения доступности онкологической помощи: часть пациентов направляли в кассу. И мы информировали пациентов памятками о том, что такие действия со стороны ЛПУ недопустимы. Пациент вправе позвонить нам, и мы решим эти вопросы достаточно быстро», — поясняет Алексей Старченко. Третий аспект — контроль качества оказанной медпомощи. Страховой специалист III уровня это, как правило, онколог. «Проводя экспертизу качества медпомощи, мы выявили дефекты, которые встречаются при оказании онкологической помощи. В частности, химиотерапевтической: дозы снижали, увеличивали интервалы, не измеряли массу тела. Мы подготовили большую памятку о правах пациента, разослали всем своим больным адресно. Чтобы пациенты знали о своих правах и рассказывали в случае нарушений. Врач, видя осведомленность пациента, понимает, что следующим шагом будет жалоба. И нарушений становится меньше», — говорит Алексей Старченко.
Председатель правления АНО «Дом Редких»
«Хочу отметить очень правильную ремарку эксперта про плановую и неотложную помощь. Этот тезис относится в полной мере и к нашим «редким» пациентам. В момент начала пандемии и связанной с этим реорганизацией здравоохранения опасения в отношении «редких» пациентов были существенными. Группа эта малочисленная. Она и раньше не была приоритетом государства, отсюда напрашивался вывод: начнутся повсеместные отказы под грифом «Все для победы над пандемией». В первые пару недель мы стали получать сигналы от пациентов, оправдавшие наши опасения. Отказывали в проведении инфузий (они у многих наших «редких» ведутся беспрерывно раз в одну или две недели); не госпитализировали без справки на COVID-19; ссылались на нехватку необходимого медицинского оборудования, задействованного для спасения COVID-больных; отказывали в выписке электронных рецептов на основании того, что законодательно эта мера носит рекомендательный характер; устно (это из субъективной области административных манипуляций) убеждали «дорогих» больных, что в связи с пандемией закупки их препаратов не состоятся. Однако, прошло немного времени, не без участия правозащитников, благодаря обращениям пациентов и проведённой коммуникацией с администраторами, ситуация в целом по регионам вошла в нормальное русло. Система показала нам, что мобильная перестройка возможна без значительного ущерба для других больных. Правда, все же грамотное и активное участие пациента или его представителя бывает основным условием этого».
Важнейший аспект этой работы — мониторинг сопутствующих явлений при химиотерапии. Например, случаи, когда в интервалах между приемами лекарства появляются побочные эффекты. Не имея корректной информации на этот счет, пациент свои непростые ощущения может связывать с тяжестью самой химиотерапии, а на самом деле это может быть манифестация осложнения, которое требует немедленного оказания медицинской помощи. «Например, препараты таргетной терапии могут вызвать перфорацию кишечника. В то же время, боли в животе могут быть связаны с перитонитом, и в этом случае надо незамедлительно обращаться к врачу», — акцентирует внимание эксперт. Поэтому отдельная памятка от страхового представителя касается права пациента на сопутствующую терапию бесплатно. «Осложнения после химиотерапии должны лечиться, и это предусмотрено в системе ОМС. То же самое — сейчас выпускаем памятку — пациенты, которые находятся на длительной агрессивной терапии, на так называемой „красной терапии“, которая влияет на вены, на сосуды, чтобы им устанавливали специальные порт-системы. Они предусмотрены в системе ОМС», — напоминает Алексей Старченко.
Что касается развития программы в 2020 году, то изначально на этом этапе планировалось больше внимания уделять таргетной терапии, внедрению молекулярно-генетических тестов. «Если мы определим ген или его модификацию, мы получим тот самый таргет, и это даст нам возможность применять дорогостоящую целевую терапию с большей эффективностью. Сейчас мы эту работу несколько приостановили. Но на год в планах это остается. И второй пункт — порт-системы. Широкомасштабное требование и штрафы за неустановку порт-систем», — акцентирует внимание Алексей Старченко.
Президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе»
«Кроме того, продолжится работа по совершенствованию персонифицированной „Истории обращений пациента за медицинской помощью“. Ведение истории обращений пациента предписано „Правилами ОМС“. Но, по словам специалистов, в сегодняшнем варианте эффективность этого инструмента оставляет желать лучшего. Главный её минус заключается в том, что она носит ретроспективную оценку. Когда эта норма вводилась в законодательство, задача „Истории“ была получить данные для обработки. Например, человек обратился в медучреждение, и у него диагностировали IV стадию онкозаболевания. Очевидно, это просчет системы, раз заболевание не было своевременно выявлено на ранних стадиях. Где пробелы?»
Вот найти такие пробелы и была призвана «История обращений пациента». То есть, она позволяла увидеть ретроспективу с точки зрения выявления слабых звеньев в системе. Это была её первичная цель. «В 2020 году мы хотели это модернизировать — разработать новые требования к онкоконсилиуму. Сделать их более практичными. Как быть больному, куда обратиться — определяется консилиумом. И чтобы этот инструмент был практичен, превратился бы в календарь лечения больного. И мы бы информировали пациента о предстоящих этапах лечения: в определенную дату он должен появиться для определенных процедур. Если он не появился — почему? Его не приняли? Или он настолько болен, что не в состоянии дойти? Такой — практичный — инструмент позволил бы нам привести в тонус не только ЛПУ, но и самого пациента», — говорит Алексей Старченко.
Отдельный вопрос — перепрофилирование медучреждений. Орган управления здравоохранением субъекта РФ в случае принятия таких решений должен понимать, куда он этих пациентов направит. Комитет по здравоохранению Петербурга не может принять решение о перепрофилировании НМИЦ онкологии им. Н. Петрова — это федеральное учреждение. Это полномочия министра здравоохранения. Если он такое решение принимает, он должен понимать, куда такие пациенты будут переданы.
Созданы все правовые условия для обеспечения дополнительного финансирования системы ОМС, если предусмотренный объем будет превышен: выпадающие доходы непосредственно самого фонда. И с министерством финансов, и с министерством здравоохранения мы имеем сценарии под каждую расчетную сумму, и в случае дефицита фонда решения будут приняты.
