На уровне всех стран и всех врачей мира есть одна и та же проблема — комплаентность пациента. Понятие, определяющее приверженность лечению — степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача. Модификация рисков по мнению ученых и опытных клиницистов, посетивших мероприятие, должна стать трендом нового времени и основным ключом к решению проблемы снижения смертности населения во всех странах мира.
По данным ВОЗ, ежегодно от неинфекционных заболеваний в мире умирает более 41 миллиона человек — это 74% всех случаев смерти на планете. 17 миллионов пациентов преждевременно заканчивают жизнь в возрасте до 70 лет. Если рассматривать структуру смертности, то наибольшая доля количества смертей от хронических болезней — это сердечно-сосудистые заболевания (17,9 миллиона человек уходит из жизни ежегодно), раковые заболевания (9,3 миллиона смертей среди пациентов), хронические респираторные заболевания (4,1 миллиона случаев), диабет и ассоциированные с ним заболевания почек занимают 2,0 миллиона в доли смертности.
Хронические неинфекционные заболевания, как правило, имеют продолжительное течение. А их развитие зависит от совокупности факторов: 15% обусловлено генетикой и 82% воздействием окружающей среды, из которых 62% составляет образ жизни пациента и его поведенческие факторы, влияющие на здоровье. Получается, что львиная доля в структуре здоровья при хронических заболеваниях заключается в привычках, которые по идее поддаются коррекции. Такие проявления поведения, как употребление табака, низкий уровень двигательной активности, несбалансированное питание и разные формы зависимости, повышают риск развития хронических неинфекционных заболеваний во множество раз. А главное, влияют на течение болезни и период реабилитации в пиковых точках обострения заболеваний.
В ходе конференции медицинские специалисты международного уровня выступили с докладами о механизмах возникновения и нейтрализации зависимости от вредных привычек. Обсудили, как образ жизни и осознанность в отношении своего здоровья влияют на трудоспособное население стран и какие инновационные способы негативного воздействия сегодня доступны врачебному сообществу в качестве инструментов. Для пристального рассмотрения были выбраны 5 основных тематических направлений:
На пленарном заседании были озвучены планы ВОЗ в области устойчивого развития на период до 2030 года в контексте последствий глобальной пандемии. Основная проблема заключается в том, что благодаря последствиям перенесенных инфекционных заболеваний и осложнениям, мы имеем ухудшение смертности пациентов с хроническими болезнями. Уровень распространенности и постоянный порог омоложения неинфекционных заболеваний признается одним из главных препятствий для устойчивого развития территорий во всем мире. После пандемии главы государств и правительств обязались провести масштабную работу на национальном уровне, с тем чтобы к 2030 году уменьшить на треть преждевременную смертность от неинфекционных заболеваний посредством профилактики и лечения. И здесь воля пациента к изменению образа жизни является ключевым фактором снижения показателей смертности.
Выступление российских ученых Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков стало одним из самых ярких впечатлений конференции. Александр Владимирович Розанов, к.м.н., директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков, и Сергей Львович Бабак, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, член президиума Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков, рассказали о новых тенденциях и об объединении врачей вокруг темы изменения качества жизни и модификации рисков.
Основой выступлений стала концепция риск-ориентированного подхода, который позволяет осуществлять комплексные меры профилактики и лечения неинфекционных заболеваний. Его суть — не запретительная модель для пациента, а смарт-решения, позволяющие постепенно изменить образ жизни. Ключевым элементом здесь является работа врача. Для пациентов со стойкой зависимостью и низкой мотивацией к отказу от курения запреты не работают, здесь важно предложить альтернативу с постепенным снижением уровня вреда, которую можно рассматривать как начало постепенного отказа от курения. То же самое касается и комплексной поддержки пациента при переходе на здоровый рацион в питании или повышении физической нагрузки.
Александр Владимирович Розанов на конференции «Влияние вредных привычек на общественное здоровье». Фото: архив «Эксперт Северо-Запад»
Александр Розанов рассказал об истории создания Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков и актуальности подобного междисциплинарного сообщества. Экспертам удалось создать движение, объединяющее опыт профессионалов разной направленности для создания нового подхода от запрета — к мотивации в работе современным пациентом.
Если раньше врач был занят предупреждением хронических заболеваний, лечением острых травм, инфекционных заболеваний у 40-летних, то сейчас — он все больше и больше занимается ведением хронических заболеваний в продвинутой стадии. А это совершенно другие подходы и технологии в здравоохранении.
Государству нужны здоровые люди в разных возрастных группах, и понятие качество жизни выходит на первый план.
Залогом успеха работы с современным пациентом становятся изменение характера питания, повышение его физической активности, коррекция образа жизни и создание индивидуального плана ведения. Существует система управления 4П: предсказать, предупредить, индивидуализировать и обязательно привлечь пациента в качестве партнера в борьбе за его здоровье. Медицина нового времени предсказательная, профилактическая, персонализированная и осуществляется обязательно при участии пациента. Именно эти 4 простых слагаемых дают экономический эффект.
В запретах, на которых строится коррекция образа жизни пациента, не всё однозначно. Например, отказ от соли, по словам Розанова, позволяет рассчитывать на почти 10-миллиметровое снижение уровня систолического артериального давления у взрослых пациентов. А у пожилых пациентов это приводит к увеличению риска обострения сосудисто-сердечной недостаточности. Казалось бы, где соль, а где застойная сердечная недостаточность. Отобрали солонку, и вместо ожидаемого снижения числа госпитализаций получаем ухудшение течения заболевания и рост госпитализаций этих пациентов. Считается, что быть стройным — залог здоровья. Но для пациентов «серебряного» возраста несколько избыточная масса тела является гораздо более нормальной величиной, своеобразным защитным фактором, который позволяет опять же максимально долго сохранить автономность и независимость, здравый ум и трезвую память.
При попытке бросить курить в некоторых случаях пациенты увеличивают потребление никотина. Это происходит потому, что пластырь или жевательная резинка приводят к значимому увеличению концентрации никотина и более сильному воздействию на рецепторы. Как следствие — возникновение синдрома отмены и еще большего употребления собственно обычного табака. Но если вместо горения табак нагревать, то подавляющее большинство канцерогенов, которые могли бы попасть в наш организм с табачным дымом, в наш организм не попадут, поскольку не образуются.
Простой отказ от курения в 5 раз более эффективен, чем контроль уровня артериального давления, и в 3,5 раза более эффективен, чем контроль уровня холестерина.
Существует современная никотинзаместительная терапия и методы работы с такими пациентами, но она оказывается неэффективной в почти 60% случаев, многие пациенты впоследствии возвращаются к курению сигарет. Комплекс запретов, используемый врачом, как правило приводит к тому, что пациент скорее меняет врача, но не свой образ жизни.
«Если говорить о табакокурении, то оно в любом его виде является, безусловно, вредным процессом для человеческого организма. Другое дело, что мы можем степень этого вреда менять и делать это с пониманием всех нюансов уникальности организма конкретного человека. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Food and Drug Administration (США) — одна из самых авторитетных организаций здравоохранения, провела ряд исследований, подтвердивших, что при нагревании табака вместо горения, количество выделяемых вредных веществ снижается более чем на 90%. Это снижает нагрузку на организм человека и на состояние здоровья пассивных курильщиков, в том случае, если пациент категорически не хочет отказаться от этой привычки и делает возможным постепенный отказ от курения, если он готов рассматривать концепцию постепенного отказа.
Поэтому я очень хочу, чтобы мы всё-таки научились предупреждать вредное воздействие табака, алкоголя, предупреждали наших пациентов о развитии сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней органов дыхательной системы. Стратегия модификации рисков, направленная не только на полное искоренение, а на максимально возможное снижение рисков современного человека, должна быть краеугольной стратегией современной медицины. Чем больше внимания мы будем уделять своему пациенту, тем лучших результатов вы в конце концов добьемся в своей работе», — подытоживает выступление Александр Розанов.
Бабак Сергей Львович на конференции «Влияние вредных привычек на общественное здоровье». Фото: архив «Эксперт Северо-Запад»
Бабак Сергей Львович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, член Президиума Ассоциации Медицинских специалистов по модификации рисков остановился на теме того, какие выгоды врач и пациент получают от модификации рисков и насколько легочная патология может быть модифицирована.
«Модификация рисков и здоровый образ жизни — это определенное поведение специалиста в отношении его пациента. Болезни органов дыхания — третья причина смерти пациентов от всех заболеваний. 9,5% приходится на респираторную группу болезней в общую долю смертей. Модифицировать риски, значит сохранять здоровье, продлевать возможность существования огромной популяции людей.
Существуют пять ключевых моментов здорового образа жизни, которые можно изменить у человека, продлив ему жизнь: отказ или снижение от употребления табака, алкоголя, изменение нерационального питания, физической активности и активное преодоление стрессов и депрессии. На уровне Российской Федерации стоит задача — продлить жизнь россиян хотя бы до среднего возраста — 67 лет (сейчас он останавливается на отметке в 60). Прекращение употребления табака относится к категории воздействия на продление жизни пациентов. Многомиллиардные вложения со стороны государства в программу "Демография" сыграли свою роль: 67% граждан РФ не курят. Однако запретительные меры практически исчерпали себя, сформировав "ядро заядлых курильщиков" на уровне 1/3 населения. За последний год темпы снижения курящих резко замедлились, и цифра совпадает с прошлыми годами. Система достигла потолка возможностей по запрету курения.
Негативным явлением является то, что граждане РФ начинают игнорировать стратегию прекращения табакокурения. Если продолжать запреты и ничего не предлагать взамен, будет рождаться недоверие между врачом и пациентом. Потеря взаимосвязи врач-пациент принципиально важна. Если врачу доверия нет, то вероятность эффективной терапии ничтожна. Основной портрет современного курильщика в РФ — мужчина в возрасте 35-44 года, работоспособный, активный налогоплательщик, имеющий семейное положение. Если эти лица будут преждевременно умирать — очевидно нанесение непоправимого ущерба государству и каждой Российской семье.
Важно помнить и то, что 20% курящих боятся бросить курить, потому что не понимают последствий для своего здоровья.
Доверительная беседа врач-пациент в течении 10 минут на эти темы — мощнейший мотивационный фактор, повышающий отказ от табакокурения в 2,3 раза. С этого необходимо начинать, чтобы повысить число лиц, желающих прекратить табакокурение.
Программа модификации рисков напрямую связана с врачом и его профессиональной подготовкой, зависит от совершенствования диагностических инструментов и методов профилактики легочных заболеваний особенно в группе коморбидных пациентов старшей возрастной группы. Необходимо стимулировать таких пациентов к физической активности, сокращению потребления у них табака и алкоголя. Локдаун во время пандемии "заключил" пожилых людей в четырех стенах, сократил физическую активность, что способствовало обострению хронических заболеваний.
Есть болезни, ассоциированные с курением: ХОБЛ, атеросклероз, артериальная гипертензия, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет, бесплодие, синдром хронической усталости и процессы старения. Табакокурение для этих пациентов — это фактически преждевременное старение организма в целом. Легкие и сосуды человека связаны между собой. У людей, имеющих хроническую обструктивную болезнь легких, возможно ожидать выраженную артериальную гипертензию, плохо контролируемую с помощью лекарственных препаратов. Поражение сосудов, застойная сердечная недостаточность, риск инсультов и инфаркта миокарда являются основными факторами преждевременной смерти, существенно опережая смерть от рака легкого.
Организм быстро реагирует на отказ от курения: через 2 недели улучшится кровоток, через 9 месяцев уменьшится одышка и кашель, через 12 — ишемическая болезнь сердца снизится в два раза. Через 5 лет факты развития острого нарушения мозгового кровообращения станут равными здоровым лицам. Через 10 лет риск рака легкого снижается в два раза.
Эти факты врач должен знать и уметь аргументированно сообщить пациенту ХОБЛ, сомневающемуся прекращать ли табакокурение. Как ни парадоксально, но доверительная беседа — самый эффективный инструмент. Помните, что большинство пациентов ХОБЛ хотят бросить табакокурение, но не знают как. Вторым жизнь сберегающим правилом для пациентов ХОБЛ является вакцинация от гриппа и пневмококка, факторами развития смертельных пневмоний. Третьим правилом становиться побуждение таким пациентов к физической активности.
Доверительная беседа — самый эффективный инструмент.
Действия методом запретов отдаляют пациента. Он "исчезает" из врачебного поля зрения, он к вам уже не обратится. Нужно не запрещать, а модифицировать риски от табакокурения. Никотин не признается канцерогеном, но он безусловно вреден, вызывает зависимость, не являясь, однако, ведущей причиной заболеваний. Стратегия модификации риска рассматривается как медицинское вмешательство только для пациентов с никотиновой (табачной) зависимостью (признается заболеванием с позиции МКБ 10 в разделе F.17), когда возможно переключение пациента на продукцию с пониженным риском от табака. Никотин в этих средствах доставки должен соответствовать потребностям пациента. Об этом впервые написал профессор Майкл Рассел: "люди курят ради никотина, а умирают из-за смол". Именно он предложил стратегию переключения больного на другой способ потребления никотина. Есть разные способы его доставки. Важно знать, насколько эта тактика продлит жизнь пациента. Насколько? Вдвое. Эта стратегия вдвое продлевает жизнь вашего пациента. Существуя в разных странах мира, эта стратегия активно поддерживается Всемирной Организацией Здравоохранения, что является существенным достижением в области современного здравоохранения.
Необходимо мотивировать граждан к расширению физической активности. ВОЗ рекомендует проходить не менее 7000 шагов в день. Проблема в том, что, если сердце не адаптировано к нагрузке — оно не может перекачивать кровь. Как только нагрузка начинает быть адекватной, выживаемость повышается на 96% за 5 лет. Как только нагрузка не адекватная, выживаемость не превышает 52% за 5 лет. 40% разницы.
Не надо отказываться от мяса, надо уменьшить и гармонизировать его потребление — не больше двух раз в месяц есть красное мясо. Наслаждайтесь молочными продуктами. Ешьте больше рыбы. Готовьте один вечер в неделю вегетарианские блюда. 400 грамм фруктов и овощей должно потребляться в пищу ежедневно. Важно снизить потребление поваренной соли до 30%, меньше 5 гр. соли, и потребление алкоголя на 10%. Используйте хорошие жиры — оливковое масло, орехи, арахис. Переключитесь на цельные зерна — ячмень, рис и так далее. И на десерт ешьте свежие фрукты вместо мороженого. Об этом наши пациенты совершенно не знают. Расскажите им, предложите им, и вы увидите, какой эффект вызовет ваше слово в отношении вашего пациента. Увидите модификации этих самых рисков», — поделился Сергей Львович с участниками конференции.
По оценкам экспертов, совокупный экономический ущерб от неинфекционных заболеваний в России составляет 3,6 трлн рублей в год, что эквивалентно 4,2% ВВП. Современные подходы к профилактике и лечению заболеваний основываются на концепции модификации факторов риска, которые могут быть использованы для эффективной первичной и вторичной профилактики заболеваний, их лечения и реабилитации. Модификация рисков широко применяется в различных государственных сферах и определяется политикой, программами и законодательным регулированием в отношении источников вредных факторов. По мнению экспертов, ученых и врачей, для эффективной борьбы с этими угрозами пришло время обратить внимание на современные технологии, научные доказательства и комплексные практики модификации рисков. Внедрение комплексного риск-ориентированного подхода в регулировании с учетом объективных данных научных исследований позволит существенно снизить вред от неинфекционных заболеваний и спасти миллионы жизней.
