Работа над исследованием началась в конце 2019 года и была завершена к осени 2022 года. Такая продолжительность связана с тем, что оно было задумано как независимый анализ, базирующийся на изучении не только российских практик, но и международного опыта, а также на построении вариативной модели прогнозирования будущего, параметры которой можно изменять в зависимости от коррекции показателей системы. Проще говоря — на основе модели можно ежегодно делать замеры и выстраивать дальнейший прогноз с использованием новых данных. Если подобную практику внедрить на федеральном и региональном уровне, то уже через несколько лет вместо разрозненной системы данных мы будем иметь комплексную вариативную модель управления работы с населением в части коррекции вредных для здоровья пристрастий на примере табакокурения и снижение уровня ассоциированных с ним заболеваний.

Комплексное исследование общественных настроений в России по отношению к бездымным технологиям курения и выполненное моделирование эффекта перехода ядра курящих пациентов со стажем с обычных сигарет на электронные средства доставки никотина (ЭСДН) в целом и системы нагревания табака (СНТ) в частности показало, что для изменения ситуации и улучшения качества жизни необходимо перейти к междисциплинарному рассмотрению проблемы.

Выводы исследования ни в коем случае не могут носить рекомендательный характер и являются скорее вариацией на тему «Как это может быть при разных подходах», поскольку для подтверждения сделанных выводов нужны комплексные клинические исследования. Но в целом подход рассмотрения в цифрах возможных выгод государства и регионов от снижения потребления никотина и изменения качества жизни является своевременным шагом к междисциплинарности рассмотрения проблемы отказа от курения в масштабах страны. Это возможно при определенной работе с пациентами и ведении просветительской деятельности с населением, особенно с курящими пациентами с длительным стажем употребления.

Рабочей гипотезой исследования является предположение о том, что переход на альтернативные никотинсодержащие продукты может снизить риск развития отдельных заболеваний и смертность населения, ассоциированную с табакокурением, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими и заболеваниями органов дыхания, что даст положительный экономический эффект для государства.

В основе — проведение аналитического исследования с валидацией результатов у экспертов в области здравоохранения на тему качества жизни курящих пациентов, которые по ряду причин не отказываются от данной привычки. По медицинским показаниям пациенты, с одной стороны, должны бросить курить при возникновении проблем со здоровьем, а с другой — при резком прекращении курения возможна неконтролируемая реакция организма. В этих случаях для врачей и пациентов может быть интересна концепция снижения вреда от табакокурения, которая заключается в переходе на альтернативные никотинсодержащие продукты. Однако в России подобных масштабных исследований пока не проводилось, и сослаться на достоверные клинические факты не представляется возможным. Один из способов анализа перехода на альтернативные никотинсодержащие продукты как один из аспектов повышения качества жизни пациентов и снижение бремени государства — математический расчет данной возможности, подкрепленный экспертным опытом врачебного сообщества.

В своей работе мы показали наиболее значимые на мировом и российском уровне подходы. Мы проанализировали профиль России в разрезе по индексам. В современной медицине широко распространен термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (англ. health related quality of life, HRQL), который характеризует физическое, эмоциональное, психологическое и социальное функционирование больного человека, основанное на его субъективной оценке. При этом принимаются во внимание разные сферы жизни пациента, как напрямую связанные с состоянием здоровья, так и зависящие от него лишь косвенно.

Далее мы рассмотрели показатели здорового образа жизни и вредные привычки, характерные для России на основе уже ранее проведенных исследований. В 2019 г. специалисты Росстата рассчитали индекс здорового образа жизни для россиян. Основные показатели правильного образа жизни при высокой приверженности ЗОЖ такие: отсутствие курения, потребление соли не более 5 г в сутки, потребление овощей и фруктов ежедневно не менее 400 г, умеренная и высокая физическая активность (не менее 150 мин умеренной или 75 мин интенсивной физической нагрузки в неделю), потребление алкоголя не более 168 г чистого этанола в неделю для мужчин и не более 84 г — для женщин. По итогам исследования в целом по России доля людей, которых можно причислить к ведущим здоровый образ жизни, составила 12,0%.

Из всего спектра вредных привычек выделяется три причины изменения или потери здоровья — потеря движения, несбалансированное питание и вредные пристрастия — от табака до алкоголя и других видов зависимости.

При этом регионы с наименьшим потреблением табака совпадали с регионами-лидерами по ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ).

Регионы с наибольшей ОПЗЖ: Республика Ингушетия (67,2 года), Республика Дагестан (66,2 года), Чеченская Республика (66,1 года), Республика Татарстан (65,4 года), г. Москва (65,1 года).

Регионы с наименьшей ОПЗЖ: Магаданская область (56,1 года), Республика Марий Эл (56,0 года), г. Севастополь (55,9 года), Ненецкий авт. округ (55,7 года), Брянская область (55,7 года), Орловская область (55,7 года), Еврейская автономная область (53,0 года), Чукотский автономный округ (49,1 года).

В среднем по России самостоятельно занимаются физкультурой и спортом 10,3% населения в возрасте 3−79 лет. Среди мужчин доля составляет 10,7%, среди женщин — 9,3%.

В разрезе федеральных округов лидером по доле самостоятельно занимающихся физкультурой и спортом является Приволжский федеральный округ (13,6%).

В среднем по России 13% жителей обращались за медицинской помощью в стационары, 19% - амбулаторно. Согласно результатам опросов Фонда общественного мнения, врачам в больницах и поликлиниках 57% россиян доверяют, 34% - не доверяют.

В случае заболевания большинство россиян обращаются в медицинские учреждения (72%), половина при этом будет также лечиться самостоятельно народными средствами (56%). Нетрадиционные средства не пользуются популярностью (2%). Уровень обращений в медицинские учреждения, как ни странно, выше среди молодежи (79%), а самый низкий — среди средних возрастных групп (65%).

Масштабность последствий курения в виде преждевременной смертности и заболеваемости переводит курение из плоскости ценностно-культурной в плоскость социально-демографических и социально-экономических потерь. Если на уровне индивида потери очевидны — смерть или серьезное нарушение возможностей и жизненных планов, то на уровне государства последствия мультиплицируются:

Существует также ряд социальных последствий, которые можно отнести к предположительным и находящимся на стыке демографических, экономических и этических проблем:

В международных индексах качества жизни и качества здравоохранения Россия занимает место в конце первой трети рейтингов — если речь идет о полном списке стран мира, и в конце второй трети рейтингов — если список представлен относительно развитыми странами. С 2020 г. к 2021 г. Россия поднялась во всех рейтингах на несколько мест, показав положительную динамику. Оценка актуального положения России затрудняется сильным отставанием официальной статистики — так, для оценки за 2021 г. почти во всех рейтингах использованы данные 2018 и 2019 гг., тогда как фактическое положение может быть существенно лучше.

Ограничение свободы передвижения, замкнутое пространство и минимальный круг общения привели к тому, что многие люди, которые до пандемии были вполне активны, остались практически без движения и вернулись к старым вредным привычкам, таким, как курение и избыточное потребление пищи на фоне стресса. Изменились поведенческие факторы в отношении здоровья, питания, двигательной нагрузки. А психологическая перегрузка вернула людей к привычкам, которые за счет седативного эффекта позволили человеку почувствовать себя более спокойно. Лишенные свежего воздуха, впечатлений и необходимого ритма жизни, многие стали прибегать к антидепрессантам и успокоительным средствам, а также разным видам курения табака, кальянов и сильнодействующим средствам, оказывающим влияние на психику. По всему миру произошло резкое изменение качества жизни, которое отобразится в конкретных замерах, показателях и цифрах только в 2023 году.

При этом высветился еще один интересный тренд: здоровье стало в первую очередь делом самого пациента и его основным активом. Это побудило экспертную группу более детально погрузиться в тему резкого и постепенного отказа от курения и уделить пристальное внимание обсуждению мировых подходов, определяющих тенденции перехода на бездымные технологии в разрезе их возможного влияния на постепенную системную коррекцию стиля жизни пациентов — заядлых курильщиков. Был проанализирован опыт Японии, России, Швеции, США.

Еще один важный показатель качества жизни — ожидаемая продолжительность здоровой жизни (ОПЗЖ). Показатель 2019 г. — 60,3 года, 2020 г. — 58,8 года, среднее значение по России уменьшилось на 1,4 года, что примерно соответствует уровню 2015 г.

Ключевые характеристики потребления табака в России согласно официальным опросам (Росстат, ВШЭ, социологические центры):

Ключевые характеристики потребления электронных средств доставки никотина в России, согласно официальным опросам (Росстат, ВЦИОМ, ФОМ, другие социологические центры):

Благодаря врачебному сообществу, в качестве основного показателя работы с пациентами по изменению качества и образа жизни мы выбрали курение — как один из самых острых социальных аспектов, влияющих не только на здоровье самого курильщика, но и на окружающих, пассивно курящих. Эксперты подтвердили выборку основных направлений исследования и акцентировали на необходимости поиска решений в области улучшения качества жизни пациентов. На основе анализа методологии работы с группами пациентов, которые не могут отказаться от данной зависимости, мы предложили, построив математическую модель, рассчитать снижение бремени государства по каждой из нозологий: сердечно-сосудистые заболевания, онкологические и заболевания органов дыхания. Принцип расчета при желании можно экстраполировать на другие области борьбы с вредными привычками и сферы коррекции образа жизни.

Для исследования взяли данные по разным группам граждан. В выборку попали пациенты:

Курение табака наносит вред здоровью при любой частоте и длительности потребления, при этом основная группа риска, в которой шансы на заболеваемость и смертность по причине курения становятся значимо высокими, — постоянные потребители обычных сигарет со стажем свыше 10−15 лет, особенно при интенсивном и частом курении.

Пульмонологи указали на дополнительную группу пациентов, с которыми необходимо искать пути постепенного отказа от курения. Несмотря на то, что при любых заболеваниях дыхательных путей отказ от курения считается основным способом улучшить прогноз заболевания, в ряде случаев требуется постепенное снижение потребление табака — а именно, при хронических заболеваниях, связанных с развитием риска дыхательной недостаточности, в частности ХОБЛ и бронхиальной астмы. Кашель, который возникает при отказе от курения, может провоцировать приступы удушья, стресс и усугубление течения заболевания в итоге соединения психосоматических и физиологических реакций. Что касается сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии, то здесь врачи скорее делали акцент на постепенном снижении объёма курения только в случаях огромного стажа от 20 лет и более, в остальных — приоритетом является, по их мнению, резкий безапелляционный отказ от привычного образа жизни.

Полностью отказаться от курения в кратчайшие сроки бывает очень сложно, и зачастую это не является решением проблемы. В этой ситуации врачи все чаще фокусируются на стратегии снижения вреда. Такой подход позволяет расширить инструментарий врача и становится важной составляющей в его работе, оказывая влияние на исходы лечения.

Многие представители профессиональных сообществ по нозологиям склонны к черно-белому восприятию вопросов потребления табака, настаивая только на полном отказе от курения. В этом случае многие эксперты воспринимают СНТ / ЭСДН как продвижение курения табака, а не как вариант снижения вреда для группы курильщиков, которые по тем или иным причинам категорически не готовы к отказу от курения.

Одна из основных причин подобного отношения — врачебное сообщество крайне мало информировано об исследованиях по продуктам со сниженным воздействием, не имея данных клинических исследований, проведенных в России, которым они могли бы доверять. Профессиональное сообщество не вовлечено в тему обсуждения рисков табакокурения и возможного перехода на бездымные технологии. В силу краткого времени приема они не могут уделить работе с курящим пациентом больше времени, чем по регламенту. А кабинеты отказа от курения, которые должны работать в каждом лечебном учреждении, не всегда являются эффективными, и, что важнее, лишь малая часть пациентов до этих кабинетов доходит, считая такую помощь несерьезной.

«Единственная возможная работа с пациентом — это полный отказ от курения, а бездымные технологии лишь отвлекают от цели». Данная стратегия является преобладающей в медицинском сообществе, особенно среди онкологов. Эксперты отмечают недостаточное присутствие в информационном поле исследований или научно-практических статей с клинической практикой по переходу пациентов на бездымные технологии. Тема перехода воспринимается экспертами медицинского сообщества как крайне токсичная. Эксперты, критикующие переход на ЭСДН, как правило, делятся на умеренных радикалов, которых можно переубедить, приводя весомые и релевантные аргументы, и на резко настроенных, воспринимающих работу с темой исключительно как коммерческую инициативу.

«Каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе, в том числе и к теме резкой коррекции образа жизни, когда стаж курения составляет от 10 до 30 лет, поэтому бездымные технологии могут рассматриваться в качестве моста — перехода к снижению потребления или полному отказу. При этом переход на бездымные технологии приемлем только в случае проведения масштабных клинических исследований в России и валидации их результатов с привлечением экспертного врачебного сообщества». Эксперты, относящиеся к теме более положительно, достаточно аккуратно высказывают аргументы в сторону перехода на бездымные технологии, боясь принять ту или иную сторону вследствие нехватки данных, обосновывающих принятие решения в отношении коррекции образа жизни и здоровья пациента.

«Здоровье пациента — его личная ответственность и должна оставаться таковой». Врач может информировать, рекомендовать варианты поведения и объяснить последствия, но не быть сиделкой при пациенте.

Эксперты сходятся во мнении, что опираться исключительно на R&D и научно-исследовательский опыт иностранных коллег не представляется возможным в полной мере. Врачебное сообщество заинтересовано в появлении как можно большего количества исследований по теме, но часть должна проводиться в России и иметь соответствующий контроль и уровень включения врачебного сообщества и представителей Минздрава.

Врачи с большим вниманием отнеслись к теме социо-экономического моделирования: прогнозирование параметров возможного перехода на бездымные технологии как фактора повышения качества и продолжительности жизни в России. Все высказали заинтересованность в получении итоговых расчетов, особенно в разрезе трех основных нозологических групп.

Рассмотрев картину с точки зрения опытных клиницистов, мы обратились к статистическим данным и построили комплексную математическую модель оценки социально-экономического эффекта перехода курильщиков с обычных сигарет на электронные системы доставки никотина (ЭСДН) в целом и системы нагревания табака (СНТ), включая системы с модифицированным риском доставки табака в частности.

Были выявлены основные направления (нозологии), влияющие на показатели смертности, первичной и общей заболеваемости, ассоциированной с потреблением курительного табака, продолжительностью жизни и инвалидизацией трудоспособного населения:

По оценкам аудиторов Счетной палаты РФ за прошлый год, доход федерального бюджета от акцизных поступлений на табачную продукцию составит около 710 млрд руб. С допуском на устранение контрафактной продукции — до 850 млрд руб. По результатам моделирования, потери государства в связи с преждевременной смертностью и нетрудоспособностью по причине курения в 6 раз больше.

Достигнуть снижения вреда от курения можно на сегодня с помощью двух основных способов — отказаться от курения полностью или постепенно перейти на продукты с пониженным воздействием с целью последующего отказа от курения. Модель показала, что спустя 10 и более лет после отказа от обычных сигарет — риски для здоровья могут снизиться до уровня, близких к средним по населению.

На более глобальном уровне последствия курения составляют только около 20% потерь от неинфекционных болезней в России, по данным ВОЗ. При этом именно курение является фактором, который относительно проще поддается коррекции и приводит к снижению вреда, тогда как остальные неинфекционные заболевания связаны с множественными причинами, относящимся как к образу жизни, так и наследственным причинам.

Нозологии, чаще всего связанные с курением и приводящие к болезням или смерти значительной части курильщиков с большим стажем, — рак органов дыхания, органов пищеварения, мочевыводящих путей, хронические обструктивные болезни легких, ишемические болезни сердца и цереброваскулярные болезни. В структуре заболеваемости по причине курения на эти направления приходится 90−95% случаев.

Снижение вреда за счет перехода на табачные продукты без горения табака соответствует, как минимум, трем крупным направлениям развития в системе здравоохранения: стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний до 2025 года, утвержденной Министерством здравоохранения РФ; концепциям ЦУР (Целям устойчивого развития) и ESG (Environmental, Social, and Corporate Governance). Данное исследование представляется как расчет одного из способов снижения социально-демографических и социально-экономических потерь в России.

Модель выстроена с учетом использования различных устройств доставки никотина. Основной фокус сделан на обычных сигаретах и продуктах с пониженным воздействием. Разница — в степени воздействия продуктов горения на здоровье человека и в уровне нагревания табачных смесей. Чем меньше нагревание, тем меньше продуктов горения потребляет человек, тем меньший вред наносится здоровью. При построении модели не учитывалась никотинсодержащая продукция типа никотиновых пластырей или жевательного табака, нюхательных смесей.

За основу методологии исследования мы взяли анализ разных временных треков потребления обычных сигарет или никотинсодержащих продуктов с пониженным воздействием. Мы учитывали ожидаемую продолжительность жизни в целом, продолжительность периода здоровой жизни. В основу расчётов легли статистические данные по заболеваемости и смертности, ассоциированных с курением. Ключевыми группами заболеваний стали самые распространённые из ассоциируемых с последствиями курения: злокачественные новообразования органов дыхания, пищеварения, мочевыводящих путей; хроническая обструктивная болезнь легких; болезни кровообращения: ишемические болезни сердца и цереброваскулярные болезни.

Таким образом, целью моделирования стал расчёт снижения потерь государства в нескольких разрезах: демографическм, экономическом. Как следствие, мы увидели уменьшение показателей смертности и заболеваемости в области сердечно-сосудистых, онкологических и заболеваний органов дыхания.

Тема оказалась настолько обширной, что в работе нам пришлось отказаться от рассмотрения вопросов никотиновой зависимости. Мы сосредоточились в модели на вероятном вреде потребления продуктов горения, которые сопровождают курение обычной табачной продукции и аэрозолей, а также на использовании электронных систем доставки никотина.

На наш взгляд, подобное моделирование эффекта перехода на никотинсодержащие продукты с пониженным воздействием необходимо для аргументированного выстраивания диалога с различными институтами власти, врачебным сообществом и представителями общественности. Модель вариативна и может быть дополнена новыми показателями и данными, что позволяет охватить несколько социально значимых задач. Первой такой задачей является планомерный сбор статистики, включая различные заболевания. Базовая модель позволит при дальнейшем насыщении выявить и дать возможность комплексного анализа взаимосвязи образа жизни пациента и траектории течения его болезни. Выявить важность и показать в цифрах возможные результаты при усилении специализированной консультационной медицинской помощи в отказе или постепенном снижении уровня никотиновой зависимости. Сопровождение курящих пациентов в рамках плановой деятельности лечебно-профилактических учреждений даст существенное снижение экономического бремени государства на обеспечение здоровья курящих пациентов со стажем.

Применение модели позволит в перспективе получить статистические данные по каждой из групп пациентов. А также сформировать для самих пациентов вариативность отказа от курения или снижения нагрузки на организм, а также осознанность при обращении с табачными изделиями. Врачебное сообщество при дифференциации средств курения сможет апеллировать к формированию пула обоснованных аргументов по каждому варианту, а пациентское сообщество — делать осознанный выбор в сторону конкретного продукта, позволяющего постепенно отказаться от курения.

Моделирование эффекта применения никотин-содержащих продуктов с пониженным воздействием как альтернативы привычным продуктам горения является сегодня единственным доступным методом оценки. Дело в том, что даже если сегодня научное и врачебное сообщество начнёт клинические испытания — результатов лонгитюдных исследований по альтернативным средствам доставки никотина во всем своём многообразии, будут доступны для анализа не ранее чем через 5−7 лет. По результатам полноценных рандомизированных контролируемых испытаний будут собраны доказательства для подтверждения по выводам, которые заявлены уже сегодня. На данный момент существует много публикаций с достаточно узкой тематикой, которые пока не объединяются крупными исследованиями.

Сегодня целесообразно использовать моделирование именно потому, что результаты классических лонгитюдных клинических исследований по альтернативным устройствам доставки никотина будут готовы не раньше, чем через 7−10 лет. На данный момент существует много публикаций с достаточно узкой тематикой, которые пока не объединяются крупными исследованиями.

Моделирование в этих условиях выступает как информационная база, которая демонстрирует социально-экономическую значимость альтернативных устройств доставки никотина, привлекает внимание к обсуждению тематики и стимулирует интерес государства к развитию отрасли.

При рассмотрении 15-летнего трека развития событий, моделирование эффекта перехода с обычных сигарет на никотинсодержащие продукты с пониженным воздействием дает значимое снижение демографического и экономического бремени.

Суммарная экономическая эффективность перехода с обычных сигарет на никотинсодержащие продукты с пониженным воздействием за период 2021—2035 гг. составит 3,3 трлн руб. снижения экономического бремени.

При этом сценарий включает постепенный охват возрастных групп, в которых проявляются риски заболеваемости и смертности. Логика проста — потребители никотинсодержащих продуктов с пониженным воздействием становятся старше. И в полной мере эффект снижения вреда от перехода с обычных сигарет наиболее ярко будет проявляться в среднем и старшем возрасте.

При сохранении текущих тенденций перехода на никотинсодержащие продукты с пониженным воздействием, эффект только за 2021 г. выражается в потенциально сохраненных 66 тыс. лет здоровой жизни, снижении смертности на 1,5 тысячи случаев и заболеваемости на 4 тысячи случаев.

Эффект от перехода станет выраженным к 2027−2028 гг. В 2035 г. ожидается: сохраненных лет жизни — 537 тыс., сохраненных лет здоровой жизни — 1,3 млн лет, снижение смертности на 17,3 тысячи случаев и заболеваемости — на 51,1 тысячу случаев.

Органический сценарий позволит в 2021 г. снизить затраты на 28 млн руб., в 2035 г. — на 497 млн руб. Суммарная экономическая эффективность за период 2021—2035 гг. составит 3,3 трлн руб. снижения экономического бремени.

Базовые расчеты модели выполнены при условии, что воздействие электронных средств доставки никотина составляет 20% от воздействия обычных сигарет — это средняя цифра для расчетов, принятая в зарубежных исследованиях. В случае выхода новых исследований с аргументами в пользу снижения доли воздействия до 10% от воздействия обычных сигарет, результаты перехода на бездымные технологии будут еще более наглядными даже в органическом сценарии. Эффект органического сценария при доле воздействия электронных средств доставки никотина в 10% дает суммарное снижение потерь за период 2021—2035 гг. следующего порядка: сохраненных лет жизни — 4 млн лет, снижение смертности — 136 тыс. ед.; сохраненных лет здоровой жизни — 9 млн лет; снижение заболеваемости — 400 тыс. ед. Снижение экономического бремени — 3,7 трлн руб.

Модель показала эффективность при отказе от курения и снижении уровня потребления вредных веществ как основном факторе снижения экономического бремени государства при работе с курящими пациентами. В результате перехода на бездымные технологии или отказа от курения в выигрыше остается врач, пациент, его близкие, государство в целом и регион присутствия.

Представления о табачных продуктах без горения табака практически у всех потребителей оказались смутными и запутанными. Большинство «что-то слышали» о том, что продукты без горения менее вредны, но не вполне доверяют этой информации, так как ни официальные власти, ни представители врачебного сообщества публично это не подтверждают. Недоверие странным образом сочетается с опытом перехода на электронные средства доставки никотина по рекомендации знакомых, которые говорили о бездымных технологиях: треть считает бездымные технологии менее вредными, чем традиционные сигареты, в том числе 10% считают новые устройства абсолютно безвредными. 68% уверены, что менее вредны обычные сигареты, потому что последствия их курения давно изучены, многие родственники курили всю жизнь и при этом прожили долго и без критичных для жизни заболеваний.

Наиболее благоприятно бездымные технологии воспринимают курильщики до 45 лет. Основная функция ЭСДН, как и обычных сигарет, — средство психологической разгрузки, концентрации и поддержания компании.

Мотивация выбора средств доставки никотина в значительно большей степени обусловлена комфортом использования, чем снижением вреда для здоровья: возможность курить в помещении, решение проблемы неприятного запаха, удобство для членов семьи, повышение самооценки вследствие отсутствия запаха — мотивация перехода в 80% случаев. Только 15% (каждый шестой) выбрали системы нагревания табака как возможность улучшить самочувствие и отметили уменьшение одышки и улучшение цвета лица.

В абсолютном большинстве случаев переход с обычных сигарет и различных средств нагревания табака на бездымные технологии был совершен после информации от ближайшего круга общения и от источников в интернете. Только в 1% информация была предоставлена врачом.

Практически все курильщики как обычных сигарет, так и электронных средств доставки никотина уверены, что легко бросят курить при возникновении сложностей со здоровьем, и вопрос не в зависимости от никотина, а в мотивации. Здоровый образ жизни связывается, в первую очередь, с диетой и физической активностью, а не с курением.

При переходе с обычных сигарет на электронные средства доставки никотина количество потребляемого никотина сохранилось на прежнем уровне для каждого курильщика, в эквиваленте от 5−10 сигарет до 1−2 пачек в день. Пачка в день в восприятии курильщиков не является интенсивным потреблением, в основном, они считают, что курят умеренно.

Примерно в половине случаев при переходе на электронные средства доставки никотина респонденты отмечали нежелательные явления — кашель, недостаточное удовлетворение от потребления никотина, першение в горле, боли в груди, сухость во рту. Чаще побочные эффекты отмечали представители старших возрастных групп, в то время как молодежные группы переходили на электронные средства доставки никотина и бездымные технологии без явных сложностей. Более того, при эпизодических возвратах к обычным сигаретам, перешедшие на электронные средства доставки никотина испытывали неприятные ощущения (отвращение к запаху, тревогу при тлении сигареты и превращении в пепел, неприятное головокружение).

76% опрошенных имели опыт перехода на бездымные технологии и отмечают его как положительный: снизился объем потребления, ушло чувство тревоги от пассивного потребления табачного дыма окружающими, ушел неприятный запах, что сделало качество жизни лучше. 15% отмечают постепенное осознанное снижение уровня потребления и планируют отказаться в будущем от привычки. 10% опрошенных вернулись к привычному потреблению продуктов горения по причине «Чувствуешь, что куришь натуральное».

10% из тех, кто перешел на электронные средства доставки никотина, почувствовали улучшение физического состояния и некоторое ослабление уже существующих заболеваний (включая БА, ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания).

Большинство курильщиков не связывают состояние здоровья и потребление табака. Более того, склонны недооценивать сложность существующих заболеваний и считать себя относительно здоровыми.

К рекомендациям врачей отказаться от курения полностью почти все курящие со стажем (92%) относятся с недоверием в той или иной степени. При рекомендации бросить курить 75% предпочли посетить одного или нескольких врачей для получения альтернативных мнений, чтобы выбрать врача, который более внимательно (сочувственно) отнесется к образу жизни пациента. Предложение отказаться от курения вызывает отторжение как лишение права выбора.

Респонденты, имеющие сложности со здоровьем, продолжают курить, несмотря на диагноз и связанные с ним риски, мотивируя свое поведение формулировкой «Какой смысл жить, если ничего себе не позволять». При этом более 70% опрошенных уверены, что течение их болезни не связано с курением.

Почти 90% опрошенных одобряют введение в практику врачей информирование о возможных вариантах снижения вреда от курения и предложения менее рискованных моделей вместо запрета потребления табака. Респонденты отмечали, что имеют право выбора, и их поведение не должно в жесткой форме порицаться обществом или быть проблемой в коммуникации с близкими и врачами.

Смена врача, консультация у двух-трех специалистов, самолечение, лечение, совмещенное с продолжением курения. Респонденты демонстрируют независимую позицию. Не слишком доверяют медицине и отечественной системе здравоохранения. Не видят прямой связи между курением и проблемами со здоровьем. Не верят в необходимость помощи со стороны врача или специалиста по отказу от курения.

Временное снижение количества сигарет, временный переход на бездымные технологии, ограничение вейпинга и кальяна. Респонденты демонстрируют готовность работать над своим здоровьем в случае риска, хотят знать о специалистах по отказу от курения. В целом доверяют врачам, но предпочитают проконсультироваться у нескольких специалистов. Решение отказаться от курения принимают на основе собственных ощущений и убеждений. Изменяют образ жизни, увеличивая физическую активность, снижая уровень потребления никотина, следят за питанием. Часть возвращается к курению, но с минимально возможным объемом потребления, который определяется ими также «по ощущениям».

Полный отказ от курения, поэтапное снижение, переход на бездымные технологии. Респонденты отмечают роль врача как основного опинион-лидера при принятии решения о снижении потребления табака или полного отказа от курения. Не информированы о том, что существуют кабинеты по отказу от курения. Большинство нуждается в сопровождении процесса коррекции образа жизни.

Микс опасений и курящих пациентов, и курящих врачей по отношению к новым продуктам (особенно для старших возрастных групп) и беспечное восприятие электронных средств доставки никотина как «безопасных гаджетов» делает маршрут отказа от курения или снижения дозы не прозрачным и не осознанным. Для большинства аудитории существует две общих группы — обычные сигареты и другие средства доставки никотина, без разделения на разную продукцию с разной степенью влияния на организм. Требуется масштабная информационная кампания в разрезе «harm reductions» с вовлечением врачебного и пациентского сообщества.

Усилия государственной системы, врачебного сообщества, R&D-сектора, работодателя, содействуют распространению здорового образа жизни и укреплению здоровья и долголетия населения. От самого человека, его дисциплины зависит состояние здоровья и продолжительность трудоспособного возраста. Он должен осознавать, что является не только самостоятельной системой, но и частью общей экономики страны и системы здравоохранения. Содержание инвалидов стоит государству больших денег, а человеку — жизни. Пациент имеет свои собственные, нередко отличные от социальных представления о ценности здоровья, поэтому в его видении существенно трансформируется понимание социальных идеалов. В этот момент начинает расходиться социальная норма здоровья, в поддержание которой вкладываются ресурсы государства и силы врачебного сообщества, и идеал здоровья индивидуальный.

Выработка единой политики работы с пациентами, стаж курения которых составляет более 10 лет, является важной повесткой, как и работа с пациентами, стаж курения которых от 3 до 5 лет, а возраст 25+, ведь часть из них можно привести к полному отказу от курения или переходу на бездымные технологии как одному из шагов по снижению уровня потребления.

Проведенное математическое моделирование демонстрирует явные социально-демографические и социально-экономические преимущества от перехода действующих курильщиков с обычных сигарет на бездымные технологии даже небольшими темпами. Переход на электронные средства доставки никотина 20% курящих со стажем 10 лет и более сэкономит государству 8,4 трлн рублей и даст 25 млн сохраненных лет здоровой жизни. Если переход составит 30% от общего числа курящих, то снижение экономического бремени составит 15,5 трлн. руб, а количество сохраненных лет здоровой жизни составит 39 млн.

Базовые расчеты модели выполнены при условии, что воздействие электронных средств доставки никотина составляет 20% от воздействия обычных сигарет — это средняя цифра для расчетов, принятая в зарубежных исследованиях. В случае выхода новых исследований с аргументами в пользу снижения доли воздействия до 10% от воздействия обычных сигарет, результаты перехода на бездымные технологии будут еще более наглядными даже в органическом сценарии.

Рекомендательное введение продуктов с пониженным риском для групп риска — курящих пациентов, отказывающихся резко бросить, при появлении проблем со здоровьем, — становится на данном этапе решением, минимизирующим социально-демографические и социально-экономические потери от курения в России, сокращая разрыв между расходами, ассоциированными с курением, и доходами от табачных акцизов.

Модель отразила текущую ситуацию потребления и ассоциированных последствий, а также позволила прогнозировать временной горизонт протяженностью в 15 лет до 2035 года. Помимо социальной значимости, существует и экономический аспект трудового ресурса. Для государства и социума важнейший показатель — процент фактически трудоспособного населения. Здоровый человек активно развивается в профессиональной сфере, эффективен в трудовой деятельности. Вклад в собственное здоровье ведет к благосостоянию общества в целом, поэтому государство заинтересовано в повышении здоровья граждан. Для интересов общества выгоднее пропагандировать здоровый образ жизни или предлагать различные технологии, оказывающие специальные услуги по оздоровлению. Необходима целенаправленная работа с контингентом курящих пациентов по минимизации социально-демографических потерь и снижению затрат государства на лечение, реабилитацию и лекарственное обеспечение, а в некоторых случаях — и на сопровождение тяжелых форм инвалидизации, оплату временной нетрудоспособности и потерю ВВП.

Ключевые группы риска — курильщики со стажем 15 лет и более — в абсолютном большинстве случаев не хотят отказываться от курения и негативно воспринимают любые разумные доводы в пользу отказа со стороны медиков. С другой стороны, врачебное сообщество, понимая все риски смертности и заболеваемости, ассоциированные с курением, в основном старается акцентировать внимание на полном отказе от курения, и результатом нередко становится патовая ситуация — или отказа от врача, или симулирование отказа от курения.

Результаты расчета социо-экономического эффекта при переходе с обычных сигарет на ЭСДН и СНТ высвечивают важную проблему — необходимость на государственном уровне выработать политику в отношении каждого из средств курения и бездымных технологий в частности, а также провести независимые клинические исследования, позволяющие опираться не только на математические расчёты, но и на статистические данные по пациентам.

В ходе исследования выявились пробелы в работе общей системы профилактики и диспансеризации, которая работает во многом фрагментарно. Школы здоровья различной направленности зачастую существуют на энтузиазме отдельных врачей. Дополнительная работа по формированию новой поведенческой повестки для пациента не оплачивается и должна осуществляться в рамках 18 минут приема на пациента. Многие пациенты не знают о школах здоровья и кабинетах по отказу от курения. А сами врачи чрезмерно загружены и, как правило, встречаются с пациентом, когда он уже сталкивается с болезнью или ее обострением. В документации, карточке пациента отображается только факт курения, и нет информации о дальнейшей работе с пациентом по коррекции образа жизни. Важно выстроить систему работы с пациентом, при которой в карту пациента должны вноситься не только данные о факте курения, но и информация о последующем отказе или переходе на бездымные технологии. Это позволит по истечении нескольких лет получить развернутую статистическую картину работы с курящими пациентами и систематизировать наблюдения врачей разных практик. Вторым важным моментом является возможность работы по информированию населения о том, что существует диагноз «курение», который позволяет получать системную помощь при отказе на основе ОМС. Параллельно с этим необходимо проведение клинических исследований, фиксирующих работу с пациентами в основных нозологических группах.

Врач является отчасти заложником обстоятельств, когда пациент уверен, что здоров и к врачам не обращается, а когда заболевает, то часто к моменту обращения уже является курильщиком со стажем. Необходимость резкого изменения стиля жизни может повлиять и на ход лечения, и на желание пациента сменить скорее врача, чем стиль жизни. Если пациент решил продолжить курить, то врач часто бывает бессилен и продолжает бороться за здоровье человека в сопротивлении с ним. Гипотезой исследования стала идея о том, что при выработке единой политики ведения пациентов с учетом инновационных методов отказа от курения и с более широким информированием общественности возможно снизить показатели смертности, инвалидизации, ассоциированной с курением, и дать совершеннолетним курильщикам возможность выбора соответствующей программы по отказу от курения.

Следуя концепциям ESG в здравоохранении, важно ориентироваться на экономику системы в целом и на качество жизни и здоровья каждого из его участников. В рамках рассмотрения системы здравоохранения, понимание условий изменения качества жизни конкретного пациента во многом зависит от программной работы на уровне государства и профессионального сообщества. Формирование здоровой экосистемы за счет инвестиций в разумное снижение факторов риска возможно при комплексной работе с врачебным сообществом, просветительской работе с самими пациентами и при активной роли государственных деятелей на местах в регионах, которые озабочены повышением качества жизни граждан.