• USD Бирж 75.6 +0.22
  • EUR Бирж 89.87 +0.19
  • CNY Бирж 11.5 +0.06
  • АЛРОСА ао 84.9 -0.04
  • СевСт-ао 1132.2 +-7.6
  • ГАЗПРОМ ао 185.74 +-0.26
  • ГМКНорНик 21318 +-142
  • ЛУКОЙЛ 5089.5 +-27.5
  • НЛМК ао 191.94 +-0.52
  • Роснефть 469.1 +-2.05
  • Сбербанк 243.78 +-1.94
  • Сургнфгз 37.005 -0.13
  • Татнфт 3ао 521 +-0.1
  • USD ЦБ 75.47 75.81
  • EUR ЦБ 89.89 89.89
Лента новостей

Птицеводство в России: решение проблемы антимикробной резистентности в птицеводстве. Часть 3

Экономика
Кристина Муравьева
Птицеводство в России: решение проблемы антимикробной резистентности в птицеводстве. Часть 3
Фото: unsplash.com
Научная группа «Эксперт. Центр аналитики» в ходе работы над межотраслевым исследованием по теме животноводства и развития производственного сельскохозяйственного комплекса в России обратилась за валидацией результатов к профессиональному сообществу.

Нас заинтересовало, чем отличается понятие органических предприятий от фермерских и как работает рынок крупных животноводческих комплексов. Какие трансформации претерпела в России ветеринарная структура СССР, которая была сравнима с медицинской организацией высокого уровня, и что от нее осталось к сегодняшнему дню. Мы погрузились в тему антибиотикорезистентности и проследили, как это связано с тем, что мы с вами едим и как это скажется на здоровье в будущем. Заглянули в законодательную базу и удивились, насколько она вариативна к исполнению. Узнали много о маркировке и фокусах производственного сектора при производстве продукции. Успели посочувствовать несчастным животным на одних предприятиях и восхититься уровнем их содержания и технологиями разведения на других.

Для исследования мы использовали открытые источники информации и официальные данные статистики рынка птицеводства. По итогу обработки информации обратилась за валидацией результатов к профессиональному сообществу. Делимся с читателями мнениями экспертов, которые нам захотелось опубликовать в виде отдельных материалов. Мы решили опубликовать весь материал, несмотря на его большой объем, разделив на серию статей из трех частей. Вы читаете первую часть. Посмотреть часть 1: системный сбой, ценой в здоровье нации. Посмотреть часть 2: Нормативная реальность птицеводства — эксперты бьют тревогу.

Гость «Эксперта. Центр аналитики» — Светлана Щепеткина, кандидат ветеринарных наук, руководитель научного консультационного центра по разработке и трансферу системных технологий в ветеринарии и сельском хозяйстве ФГБОУ ВО СПбГУВМ, член экспертного совета по реализации механизма «регуляторной гильотины» рабочей группы «Животноводство и растениеводство», председатель научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского союза ученых «Социальное значение ветеринарной медицины». Автор более 90 статей, 3 патентов и 5 книг.

Решение проблемы антимикробной резистентности в птицеводстве

«Эксперт СЗ»: Как вы считаете, насколько остро стоит вопрос антибиотикорезистентности в России — в целом из-за разных причин и, в частности, по причине употребления продуктов с остатками антибиотиков и резистентными микроорганизмами?

Светлана Щепеткина: Крайне остро, так как в то время как весь мир занимался решением проблемы антибиотикорезистентности и разрабатывал государственные программы по решению данного вопроса, Россия занималась обеспечением собственной продовольственной безопасности. Сегодня государством разработана стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года.

Сейчас вместо реализации основный положений Стратегии предупреждения антимикробной резистентности в план внесены ограничительные и административные меры. В то время, как по уму нужно на основе стратегии (повышение уровня подготовки специалистов, совершенствование мер по предупреждению и ограничению распространения и циркуляции возбудителей с антимикробной резистентностью, обеспечение системного мониторинга распространения антимикробной резистентности, изучение механизмов возникновения антимикробной резистентности и разработка противомикробных препаратов и альтернативных методов, технологий и средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний человека, животных и растений). Прежде чем наказывать, надо научить, как делать правильно. Научить организации программ по снижению количества применяемых антибиотиков в нашей стране не может никто, кроме нас, так как ветеринарная наука и образование сегодня направлены на лечение мелких домашних животных, в условиях интенсификации производства не умеют работать ни корифеи (динамика масштабирования производства на протяжении последних 15 лет увеличивается, они не успевают и не могут, работают лишь коммерческие организации, а у них свои собственные задачи — продать), ни молодые (остались в вузах, опыт работы на производстве отсутствует).

Всероссийские НИИ в связи с централизацией науки стали филиалами московских и не имеют собственного юридического статуса. Денежные средства распределяются Москвой и многим — ранее бывшим всероссийским — институтам не доводятся.

У Минсельхоза сегодня есть лишь два научных — и оба контрольных — института — ВНИИЗЖ и ВГНКИ. Если бы можно было провести реальный, а не виртуальный аудит эффективности менеджмента филиалов и при неэффективности такового забрать НИИ из Минобрнауки и передать хотя бы один в ведомство Минсельхоза, то это могло бы помочь решить колоссальное количество проблем — и разрабатывать системы мероприятий в условиях, максимально приближенных к условиям промышленного птицеводства; и проводить испытания препаратов; и обучать специалистов и студентов! Пока же мечты остаются только мечтами.

Программы по снижению количества применяемых антибиотиков разработаны более чем в 170 странах мира. Большинство стран шло к снижению количества применяемых антибиотиков путем работы со всеми звеньями пищевой цепи по принципу «от стойла до стола». В нашей же стране вместо выполнения установленных Стратегией задач пытаются ввести запреты и административные взыскания.

Так, Дания — поставщик оборудования и технологии выращивания свиней с помощью «кормовых» антибиотиков, отказалась от их применения в 1999 году, в 2006 отказалась от применения животным антибиотиков группы фторхинолонов, в 2011 году — группы цефалоспоринов, в настоящее время на рассмотрении и общественном обсуждении находится вопрос об отказе от применения в животноводстве антибиотиков группы макролидов.

В Голландии на реализацию программы по отказу от применения «кормовых» антибиотиков в животноводстве потребовалось 8 лет.

В целом Евросоюзу потребовалось больше 20 лет, чтобы Европарламент принял закон об отказе от профилактического применения антибиотиков (принят осенью 2018 года).

В России же вместо реализации основных направлений решения задач стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ до 2030 года в план мероприятий со стороны Минсельхоза и Россельхознадзора внесены п. 2 — «введение запрета на использование противомикробных препаратов для ветеринарного применения не в лечебных целях», п. 3 — «регулирование использования противомикробных препаратов при изготовлении кормов» (внесение изменений в Закон Российской Федерации «О ветеринарии») и далее пунктом 4 — «введение административной ответственности за использование в ветеринарии противомикробных препаратов, не включенных в утвержденные в установленном порядке перечни, и за использование в ветеринарии противомикробных препаратов не в лечебных целях». План реализации мероприятий не был представлен на рассмотрение профессиональному сообществу, однако именно на основании плана мероприятий разрабатываются проекты федеральных законов якобы по вопросу предупреждения распространения антимикробной резистентности.

Я занимаюсь вопросами рационального применения антибиотиков в животноводстве (птицеводство также относится к животноводству) более 10 лет. Тесно сотрудничаю с МЭБ, ФАО, российскими медицинскими организациями. Еще в 2015 году нами издана коллективная монография «Современные принципы антибиотикотерапии в птицеводстве», где четко указано, как нужно решать проблему избыточного применения антибиотиков в птицеводстве. Авторский коллектив — в то время еще не уничтоженный Всероссийский научно-исследовательский ветеринарный институт птицеводства, Всероссийский научно-исследовательский институт им. Пастера, Всероссийский научно-исследовательский институт генетики и разведения животных.

Мы — совместно с отраслевыми экспертами — принимали участие в разработке стратегии, как только в июле 2017 года был опубликован ее проект и внесли существенные корректировки в первоначальный вариант текста.

С августа 2017 года в преддверии принятия стратегии мы запустили пилотный проект по снижению количества применяемых антибиотиков в отраслях животноводства и птицеводства Белгородской области.

В сентябре губернатором Савченко Е. С. была утверждена дорожная карта по реализации программы, а уже в мае — «Порядок взаимодействия при проведении мероприятий по снижению количества использования антимикробных препаратов в отраслях животноводства и птицеводства на территории Белгородской области», утвержденный постановлением правительства Белгородской области от 08 мая 2018 г. С целью стимуляции и мотивации производителей разработана система добровольной сертификации «Система контроля антимикробных препаратов (СКАМП)», зарегистрирована в зарегистрирована в Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии (Росстандарт), свидетельство № РОСС RU. З1847.04АМП0 от 20.02.2018).

Основными правилами функционирования системы предусмотрен отказ от применения «кормовых» антибиотиков, организация системы контроля инфекционных болезней и применения антимикробных препаратов, контроль остаточных количеств антибиотиков после применения и перед убоем в государственных аккредитованных ветеринарных лабораториях, разработка «Стандарта организации системы контроля антимикробных препаратов» — по отраслям.

На протяжении всего периода в Министерство сельского хозяйства, Россельхознадзор, ВГНКИ нами вносились предложения и законодательные инициативы по внесению изменений в инструкции к антимикробным препаратам, проведению научно-исследовательской работы по определению каренции (остаточных количеств) после применения антибиотиков у животных и птиц, по изучению экспрессии генов антимикробной резистентности при применении антибиотиков в условиях в условиях производства, по разработке и организации программ по снижению количества применяемых антибиотиков и многие другие. Однако все наши попытки игнорировались.

Указом президента РФ от 11 марта 2019 года № 97 утверждены «Основы государственной политики Российской Федерации в области обеспечения химической и биологической безопасности на период до 2025 года и дальнейшую перспективу».

Пункт 7 статьи 7: антимикробная резистентность относится с основным биологическим угрозам РФ. Предупреждение и ограничение на территории Российской Федерации антимикробной резистентности, реализация системного мониторинга распространения антимикробной резистентности (п.39 раздела III Указа) относится к приоритетным целям, принципам, приоритетным направлениям и основным задачам государственной политики в области обеспечения химической и биологической безопасности (раздел III Указа).

В план на 2020 год были внесены пункты 2,3,4, не имеющие никакого отношения к основным направлениям решения задач стратегии, зато реализация пункта № 2 раздела IV стратегии «Повышение уровня подготовки специалистов в соответствующих отраслях по вопросам, связанным с антимикробной резистентностью» запланированы аж на 2022 год.

На запросы по поводу организации и проведения научно-практических конференций, обучающих семинаров и повышения квалификации по вопросам антимикробной резистентности идут отказы. Вместе с тем, реализация программ по снижению количества применяемых антибиотиков в ветеринарии и сельском хозяйстве обеспечивает выполнение следующих разделов статьи 20 указа президента Российской Федерации от 01.12.2016 г. № 642 «О Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации»:

  • г) переход к высокопродуктивному и экологически чистому агро- и аквахозяйству, разработку и внедрение систем рационального применения средств химической и биологической защиты сельскохозяйственных растений и животных, хранение и эффективную переработку сельскохозяйственной продукции, создание безопасных и качественных, в том числе функциональных, продуктов питания;
  • в) переход к высокотехнологичному здравоохранению и технологиям здоровье сбережения, в том числе за счет рационального применения лекарственных препаратов (прежде всего антибактериальных);
  • д) противодействие техногенным, биогенным, социокультурным угрозам, терроризму и идеологическому экстремизму, а также киберугрозам и иным источникам опасности для общества, экономики и государства. Реализация программ напрямую связана с реализацией Федерального закона от 2 января 2000 года N 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов».

Однако актуальным планом реализации стратегии не предусмотрена разработка и реализация программ по снижению количества применяемых антибиотиков, организации системы контроля антимикробных препаратов и производства безопасной продукции животноводства государством не востребованы. Внесены лишь ограничительные меры и административные взыскания, но без адресной системной работы в отношении каждой отрасли и каждого предприятия результат по снижению количества применяемых антибиотиков и решению проблемы антибиотикорезистентности в условиях интенсификации производства получить невозможно.

Реализация программ осуществляется на собственные средства и средства компаний-партнеров, понимающих необходимость сохранения здоровья нации и обеспечения реализации приоритетов научно-технологического развития.

В течение 2017-2019 гг. нами разработаны и реализованы следующие программы по решению проблемы антимикробной резистентности в условиях промышленного животноводства и птицеводства:

На территории Белгородской области разработана и реализована Дорожная карта по снижению количества применяемых антибактериальных препаратов в отраслях животноводства и птицеводства. Работы проводились под руководством Управления ветеринарии Белгородской области. Результатом реализации программы явилось снижение количества применяемых антибиотиков в отраслях животноводства и птицеводства, и разработка методологии оптимизации технологии в условиях интенсификации производства и организации системы контроля инфекционных болезней, применения антимикробных препаратов и производства безопасной продукции животноводства — технологии СКАМП.

Работы проводились при поддержке и активнейшем участии Управления ветеринарии Белгородской области, в частности, 1-го заместителя руководителя Толстопятовой О. В.

На предприятии «Бизнес Фуд Сфера» ответственным за выполнение работ по разработке технологии СКАМП являлся главный ветеринарный врач агрохолдинга, кандидат ветеринарных наук В. В. Пономаренко. Нужно понимать, что разработка технологии возможна исключительно при поддержке руководства и командной работы всех специалистов предприятия на высоком уровне профессиональных компетенций. Применение технологии обеспечило отказ от применения антибиотиков при выращивании цыплят-бройлеров на одном из крупнейших птицеводческих предприятий страны (по результатам 2019 г. на 11-м месте) при сохранении рентабельности производства и улучшении производственных показателей (сохранность при выращивании — на 1,0%, сохранность на убое — на 0,97%, производство живой массы с метра квадратного площади — на 0,9 кг, среднесуточный привес — на 0,37 г, средний весь одной головы — на 29 г, снизить конверсию корма на чистый привес на 0,05 ед., увеличить EFEP на 12 пунктов).

Результатом реализации программы явилась разработка технологии СКАМП и отказ от применения антимикробных препаратов на промышленном стаде кур-несушек крупнейшей яичной птицефабрики Европы и крупнейшего экспортера яиц в стране — АО «Птицефабрика «Синявинская». Реализация программы осуществлялась под руководством генерального директора, кандидата ветеринарных наук А. М. Холдоенко.

Методологические и научные основы рационального применения антимикробных препаратов представлены в 37 публикациях (из них за период 2017-2020 г. — 15 статей ВАК).

Э: Какова вероятность формирования антибиотикорезистентности у обычного гражданина, потребляющего мясо птицы 2-3 раза в неделю и яйца 2-3 раза в неделю? Какова вероятность проявления пищевых аллергий и развития нежелательных реакций организма?

С. Щ.: Ответить на этот вопрос невозможно, так как формирование антибиотикорезистентности зависит от огромного количества факторов. Статистика по данному вопросу отсутствует. Вместе с тем в мире достаточно много исследований, посвященных передаче генов резистентности от животных и птице к обслуживающему персоналу ферм и далее — к членам их семей; доказана возможность передачи генов резистентности микроорганизмов в пределах одного семейства (например, безобидная кишечная палочка может передать гены смертельно опасным сальмонеллам и клебсиеллам); доказана возможность передачи полирезистентных микроорганизмов от собак владельцам. Многие антибиотики запрещены беременным и детям по причине долговременных, порой необратимых последствий в организме (например, прием тетрациклинов запрещен беременным и детям до 8 лет, так как может вызвать необратимое изменение костей продольного скелета плода, долговременное потемнение зубной эмали; фторхинолоны запрещены к применению до 18 лет, так как вызывают артропатии у молодняка экспериментальных животных). Многие антибиотики назначают с осторожностью пожилым людям в связи с возможной провокацией судорожной активности, нарушением работы сердечно-сосудистой системы и другими побочными эффектами. Неизвестно, как отреагирует организм человека на то или иное количество остаточных количеств антибиотиков, поэтому в продуктах питания их быть не должно. А самой лучшей гарантией отсутствия антибиотиков в продукции является их отсутствие в технологии, потому что на полках выявлять остаточные количества антибиотиков уже поздно.

Э: В какой мере эта угроза возрастает при регулярном употреблении животной пищи в целом?

С. Щ.: Ровно в такой же, как и в отношении постоянного применения пищи растительного происхождения, так как вместе с органическими удобрениями остаточные количества антибиотиков попадают в почву и впитываются всеми частями растений. А растения — это для антибиотиков — биологический тупик. Только устранение антибиотиков из технологии может ликвидировать круговорот антибиотиков в природе и устранение остаточных количеств из продукции животного и растительного происхождения. При этом надо понимать, что запрет применения антибиотиков вследствие особенностей протекания эпизоотического процесса в условиях промышленного животноводства и птицеводства приведет к вспышкам массовых заболеваний животных и птицы и угрозе продовольственной безопасности страны. Органическое животноводство и птицеводство — дорого и не может обеспечить достаточных объемов производства. Для снижения количества применяемых антибиотиков требуется системная работа всех специалистов предприятия на высоком уровне профессиональных компетенций и поддержке руководства, так как на первоначальном этапе разработка технологии требует вложения ресурсов и финансовых затрат. При этом на первоначальном этапе необходимо обучение специалистов, а заложено оно в план на 2022 год (в Стратегии предупреждения антимикробной резистентности же указано, до 2020 года профессиональную подготовку должны пройти не менее 20% специалистов, ответственных за назначение антимикробных препаратов и я не понимаю, почему мы получали официальные отказы от Россельхознадзора с предложением обратиться «в соответствующие организации». Ведь Россельхознадзор и есть та самая соответствующая организация... Только разработка и оптимизация технологии занимает 1,5-2 года, а колоссальное количество сил и времени тратится на поиск финансирования для реализации указанных в стратегии программ.

фото-1.jpg Сертификация Синявинской птицефабрики

Э: Какие планы по снижению применения антибиотиков в выращивании птицы есть у государственных органов в России? У отраслевых союзов?

С. Щ.: План государственных органов в России отражен в плане мероприятий по реализации Стратегии предупреждения распространения антимикробных препаратов и включает законодательные запреты с последующей административной ответственностью. Все планы, которые я вижу, являются на мой взгляд, отчасти профанацией и не имеют реального практического применения. Финансируются программы по органическому земледелию и животноводству, однако в развивающихся странах с их помощью невозможно накормить население безопасной качественной полноценной — и доступной всем сегментам — пищей.

Финансируются программы по мониторингу резистентности, но при более чем достаточном объеме финансирования они имеют бессистемный выборочный характер, в то время как мониторинг резистентности необходимо проводить в условиях производства. Здесь же, адресно, решать проблемы и снижать количество применяемых антибиотиков.

Финансируются научные исследования по предупреждению резистентности, но при тщательном рассмотрении не выдерживают никакой критики. Так, формируются коллекции штаммов резистентных микроорганизмов, однако даже студент знает, что наличие генов резистентности для микроорганизмов — это тяжелая нагрузка, поэтому при первой возможности они с ними расстаются. Финансируются все новые разработки все новых пробиотиков, однако даже школьник знает, что пробиотиком заменить антибиотик невозможно. Финансируется закупка дорогостоящего оборудования для мониторинга остаточных количеств, где стоимость исследований на одну группу антибиотиков составляет 10-15 тысяч рублей, в то время как на рынке сегодня есть оборудование, позволяющее за 2-3 часа провести анализ на более чем 100 антибиотиков, и для производителя это стоит 10-15 тысяч. Список можно продолжить. На протяжении четырех лет мы занимаемся информационном консультационным сопровождением инновационных проектов и разработкой организационных механизмов для развития инновационной инфраструктуры по разработке и реализации программ по снижению количества применяемых антибиотиков, организации системы контроля антимикробных препаратов и производства безопасной продукции животноводства. Программа реализуется на собственные средства и средства компаний-партнеров.

Э: Какие меры для борьбы с антибиотикорезистентностью, на ваш взгляд, необходимы в России в первую очередь, если мы говорим о пищевой продукции?

С. Щ.: Необходимо разработать организационные механизмы для развития инновационной инфраструктуры по разработке и реализации программ по снижению количества применяемых антибиотиков, организации системы контроля антимикробных препаратов и производства безопасной продукции животноводства. Контроль применения антибиотиков должен быть не надзорной функцией, а технологией, в которой производитель должен быть заинтересован в первую очередь. Прозрачность технологии и прослеживаемость «от поля до прилавка» должны обеспечивать производителю защиту от недобросовестной конкуренции, облегчить вход в торговые сети, увеличение объема и географии продаж, в том числе экспортный потенциал. Реализация данных программ выгодна всем участникам рынка: и производителю, и потребителю, и государству.

Э: Сертификация продукции птицеводства и потребительский спрос. В последние годы некоторые птицефабрики отказываются от превентивного применения антибиотиков в выращивании птицы и маркируют продукты «без антибиотиков» или проходят добровольную сертификацию в негосударственных организациях. На ваш взгляд, насколько это востребовано сегодня в России?

С. Щ.: Да, это востребовано, потому что добровольная сертификация обеспечивает не только увеличение внутреннего спроса, но также расширяет географию продаж на внешние рынки. Однако любая сертификация должна нести в себе суть и решение проблемы, а не просто быть очередной наклейкой на продукцию.

Э: О каких птицефабриках, отказавшихся от превентивных антибиотиков, вы слышали?

С. Щ.: Мы разработали и организовали технологию СКАМП на крупнейшей яичной птицефабрике страны АО «Синявинская» (Ленинградская область) и 11-м в стране предприятии по производству мяса цыплят-бройлеров ООО «Бизнес Фуд Сфера». Технология стабильна более двух лет (информацию можно изучить на сайте animal-health. ru). В настоящее время работа по организации системы контроля антибиотиков проводится на ряде предприятий в Ленинградской, Белгородской и Московской областях, в Краснодарском крае и Сибири, в том числе на предприятиях по производству свинины и молока.

Э: Какие шаги необходимы для того, чтобы потребитель целенаправленно искал сертифицированные продукты птицеводства, сделанные без применения антибиотиков?

С. Щ.: Экспертное продвижение, грамотный маркетинг, сформированный уровень доверия.

Э: На ваш взгляд, в чем сложность замены кормовых антибиотиков на альтернативные корма?

С. Щ.: Сложность в том, что ни один альтернативный корм не может заменить антибиотик. Аппроксимируйте на медицину — может ли даже самая лучшая диета заменить антибиотик? Даже самой лучшей диетой сдержать инфекции невозможно. Фактор номер два: дороговизна ввода и увеличение себестоимости производства продукции. Заменить антибиотики может только система мероприятий, включающее в первую очередь ветеринарно-санитарные меры. Рынок альтернативных кормов будет развиваться исключительно при оптимизации системы ветеринарных мероприятий и отработки технологии ввода/замены на каждом из предприятий потребителей с учетом особенностей технологического цикла производства. Спрос есть, но проверяется внедрением в технологию и адресной апробацией на каждом предприятии.

Продолжить чтение

Часть 1: Системный сбой, ценой в здоровье нации

Часть 2: Нормативная реальность птицеводства — эксперты бьют тревогу

Поддержите авторов EXPERT Северо-Запад

Благодаря вам мы развиваем независимую деловую журналистику в России, готовим отраслевую аналитику и привлекаем к работе лучших экспертов.

Поддержать редакцию
Научная группа «Эксперт. Центр аналитики» в ходе работы над межотраслевым исследованием по теме животноводства и развития производственного сельскохозяйственного комплекса в России обратилась за валидацией результатов к профессиональному сообществу.
Материалы по теме отрасли
Защитить бизнес
Экономика, 19 Ноя 10:07
Аналитики Банка «Санкт-Петербург» — об инструментах управления процентным риском для компаний.
История трансформации 
Экономика, 12 Ноя 12:02
Виктор Вентимилла Алонсо — о том, как сберегательные кассы превратились в Сбер.
Птицеводство в России: Нормативная реальность птицеводства — эксперты бьют тревогу. Часть 2
Экономика, 3 Ноя 12:47
Научная группа «Эксперт. Центр аналитики» в ходе работы над межотраслевым исследованием по теме животноводства и развития производственного сельскохозяйственного комплекса в России обратилась за валидацией результатов к профессиональному сообществу.
Свежие материалы
Возможны новые решения
Год был очень сложный и необычный, но во многом он закалил предпринимателей, считает Владимир Катенев.
Вячеслав Трактовенко: Второго такого шанса у страны может и не быть
О проблеме дублирования функций институтов развития говорили давно, и то, что многие из них работали не очень эффективно, ни для кого не секрет.
Андрей Иванов – о системных проблемах в медицине и опыте других стран
Отечественное здравоохранение остро нуждается в повышении эффективности.